Carte patient ambulatoire

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Chaque patient a le droit de s'attendre à recevoir des soins médicaux qualifiés, puisque ce droit, entre autres, est inscrit en nous, parmi les citoyens de la Fédération de Russie, dans la Constitution (article 41).

Carte patient ambulatoire: Formulaire unifié

La forme unifiée de la carte de patient / patient en consultation externe est approuvée par l'arrêté du ministère de la Santé de Russie du 15 décembre 2014, n ° 834n, intitulé «Approbation des formulaires standardisés de documentation médicale utilisés par les organisations médicales fournissant des soins médicaux en clinique externe et procédures pour les remplir» (ci-après - Ordre n ° 834).. Il convient de noter que cette ordonnance est entrée en vigueur relativement récemment (le 9 mars 2015). Elle était précédée de l'ordonnance n o 255 du 22 novembre 2004 du Ministère de la santé et du développement social de la Fédération de Russie intitulée «Procédure de fourniture d'une aide médicale et sanitaire primaire aux citoyens pouvant prétendre à Recrutement de services sociaux », dans lequel les formes précédemment utilisées de carte de patient ambulatoire ont été approuvées.

En conséquence, à la suite de l’adoption d’un nouvel acte réglementaire, les formes de la documentation médicale ont changé.

Outre les formulaires unifiés établis par les ordonnances susmentionnées du ministère de la Santé de Russie, les formulaires approuvés par l'ordre du ministère de la Santé de l'URSS du 04.10.1980 n ° 1030 sont également appliqués (pour le moment, ils ne sont utilisés que parce que les actes réglementaires remplacent certains de ses formulaires). pas accepté et le ministère de la Santé de Russie cette commande a été recommandée pour l'utilisation).

Types de cartes ambulatoire

S'agissant de la forme unifiée, il est important de préciser que le concept de carte de patient ambulatoire ne se limite pas exclusivement à celui d'une forme unifiée de carte de patient ambulatoire. Les organisations médicales d'un certain type conservent leurs propres formes spécialisées de cartes ambulatoires.

A cet égard, nous citons à titre d'exemple des cartes spécialisées telles que: carte de contrôle d'observation du dispensaire (formulaire n ° 030 / y), carte de sanatorium (formulaire n ° 072 / y), carte de sanatorium et de séjour pour enfants (formulaire n ° 076 / y), certificat médical carte de patient orthodontique (formulaire n ° 043-1 / a), formulaire d’enregistrement n ° 030-1 / y-02 «Carte de demande de soins psychiatriques (traitement de la toxicomanie)» et plusieurs autres.

Règles et procédures pour remplir les dossiers médicaux ambulatoires

Votre dossier médical est plus qu’un ensemble d’informations, c’est votre historique médical (la carte reflète la nature de l’évolution de la maladie (blessures, empoisonnement), ainsi que toutes les mesures diagnostiques et thérapeutiques prises par le médecin traitant, consignées dans leur ordre chronologique).

C'est pourquoi ce document médical doit être complété conformément à certaines règles de remplissage. Dans la majorité des actes juridiques normatifs contenant des formulaires de déclaration médicale unifiés, les points de l'ordre de remplissage du formulaire de compte de carte médicale sont mis en évidence séparément. Par exemple, dans la demande n ° 834 du formulaire n ° 025 / y “Carte médicale pour un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire” (annexe n ° 1 de ladite ordonnance), la procédure à suivre pour remplir ce formulaire d'enregistrement (annexe n ° 2 de ladite ordonnance) est établie.

Le dossier médical ambulatoire est le principal dossier médical d’une organisation médicale. En tant que document écrit, il sert de base à l’émergence, à la modification et à la cessation des relations juridiques entre un patient et une organisation médicale, entre une organisation médicale et des sociétés d’assurance (ainsi qu’en général, les dossiers médicaux). cartes médicales incluses).

Une carte de patient ambulatoire est remplie pour chaque patient qui a demandé pour la première fois des soins médicaux ambulatoires à son médecin traitant (travailleurs de la santé ayant une formation professionnelle secondaire, qui sont indépendants et qui remplissent un registre de patients). Les inscriptions sur la carte de consultation externe sont effectuées en russe. Soigneusement, sans abréviation, toutes les corrections nécessaires sont immédiatement effectuées, confirmées par la signature du médecin ou de tout autre professionnel de la santé qui remplit la carte (dans ce cas, il est possible d'enregistrer le nom des médicaments en latin). Une seule carte de consultation externe est proposée à chaque patient, quel que soit le nombre de médecins traitants. En conséquence, les cartes de soins ambulatoires pour les patients qui ont demandé des soins ambulatoires ne sont pas conservées dans les organisations médicales spécialisées ou leurs subdivisions structurelles dans le formulaire type n ° 025 / y, car il existe d'autres formes de comptabilité établies par la loi. La page de titre de la carte de consultation externe, sur laquelle doivent être indiqués: le nom complet de l’organisation médicale conformément aux documents qui la constituent, le code OGRN, le numéro de la carte - le numéro individuel de la carte (établi par l’organisation médicale), est renseigné par le responsable du registre.

La même chose s’applique à la question de «l’écriture médicale», ainsi qu’à toutes sortes de fausses pièces, de produits de nettoyage et d’autres choses. Dans les organisations médicales impliquées dans le procès, il est nécessaire de comprendre que les dossiers médicaux constituent une excellente base de preuves dans le processus judiciaire, mais à la condition que cela soit approprié et correct. Un dossier médical incomplet ne lui permet souvent pas d’utiliser les preuves qui lui sont présentées au besoin et réduit considérablement les chances de succès de son procès.

Structure et contenu de la carte de patient ambulatoire

Les informations concernant la structure et le contenu de la carte de patient externe peuvent être obtenues à partir du même numéro de commande 834. Comme tout autre document, la carte de patient externe contient une page de couverture. En outre, conformément au formulaire n ° 025 / y de ladite ordonnance, les dossiers des médecins spécialistes respectifs, les données sur l’observation médicale dans la dynamique, la crise du patient, la consultation du chef du département, la conclusion de la commission médicale, les données d’observation du dispensaire, des informations sur les hospitalisations, des informations sur interventions chirurgicales (dites opérations) ambulatoires, informations sur les résultats de méthodes de recherche fonctionnelles et, bien sûr, l'épicrisis final. Il est important de noter que la carte reflète soigneusement chaque étape du traitement fonctionnel du patient, raison pour laquelle elle se termine par un épicrisis qui résume le cas de traitement (le déroulement du traitement).

Dossier patient ambulatoire: le plus important

Consentement éclairé volontaire du patient à une intervention médicale (ci-après - IDS)

représente l'outil même qui vous permet d'identifier les limites de la coopération entre le médecin et le patient.

La CID au stade actuel de la fourniture de soins médicaux est non seulement une condition préalable nécessaire à une intervention médicale, mais fait également partie de l’une des principales formes de documentation médicale, qui régit les actions liées à la fourniture de soins médicaux. En outre, sur la base de CID effectué des recherches liées à l'avis d'expert. Nous rappelons également qu'une intervention médicale ne peut être fournie à un patient sans le consentement volontaire et éclairé de celui-ci ou de son représentant légal (article 20 de la loi fédérale du 21.11.2011 n ° 323-З sur les principes de protection de la santé des citoyens dans la Fédération de Russie).

Cette ligne dans le nouveau formulaire de la carte signifie très probablement la nécessité d’indiquer dans celle-ci les détails de l’IDS établi avec le patient (nom, date de délivrance). Les DIC sont généralement délivrés sur des formulaires écrits distincts pour diverses interventions médicales, conformément aux exigences de l'article 20 de la loi fédérale n ° 323. Vous trouverez plus d'informations à ce sujet dans notre autre publication intitulée «Consentement du patient et refus de l'intervention médicale: règles d'enregistrement».

Les conclusions de la mort du patient

En cas de décès du patient, la date et la cause du décès sont consignées dans le dossier médical du patient ambulatoire en même temps que le certificat de décès est délivré. La cause de la mort est soit la maladie ou la blessure qui a causé la chaîne de processus douloureux conduisant à la mort, soit les circonstances de l'accident ou l'acte de violence qui a causé la blessure mortelle. Après l'enregistrement correct des données, la carte de patient externe du patient est soumise aux archives de l'organisation médicale. De plus, en cas de décès du patient, un épicrisis posthume est créé, reflétant toutes les maladies, blessures, chirurgies et diagnostics finaux posthumes; Il indique les données du certificat médical de décès, ainsi que toutes les causes de décès qui y sont enregistrées.

Fiche d'enregistrement du diagnostic final (spécifié) du patient

Il est rempli par les médecins de toutes les spécialités pour chaque maladie au sujet de laquelle le patient s’est adressé à cette organisation médicale au cours de l’année de référence (s’il existe plusieurs maladies qui ne sont pas liées les unes aux autres, elles sont également inscrites sur la feuille). Lorsque le médecin traitant du patient ne peut pas établir un diagnostic précis lors de sa première demande, le diagnostic prévu est enregistré sur la carte. Seule la date de la première visite est inscrite sur la feuille d'enregistrement pour les diagnostics actualisés. Le diagnostic s'inscrit après sa clarification.

Fiche de rapport de dose

Il s'agit d'une documentation supplémentaire pour la carte de patient externe relative aux procédures qui lui ont été attribuées et effectuée par lui dans un certain délai. Par exemple, dans la liste des charges de dose pour les examens par rayons X, la quantité de rayonnement X au cours d’une procédure unique et la période de son passage sont reflétées.

La conclusion de la commission médicale et la conclusion de la consultation des médecins

Conformément à l'article 48 de la loi fédérale n ° 323-З du 21.11.2011 sur les principes de protection de la santé des citoyens dans la Fédération de Russie "):

  • Une commission médicale est créée dans une organisation médicale pour améliorer l'organisation des soins médicaux, la prise de décision dans les cas les plus difficiles et les plus conflictuels en matière de prévention, de diagnostic, de traitement et de réadaptation médicale, la détermination de la capacité de travail des citoyens et de l'aptitude professionnelle de certaines catégories de travailleurs, l'évaluation de la qualité, le caractère raisonnable et l'efficacité mesures thérapeutiques et diagnostiques, y compris la prescription de médicaments, la fourniture de Traitement de traitement afin de prendre en compte les données des patients dans la fourniture de médicaments, la transplantation (transplantation) d'organes et de tissus humains, la réadaptation médicale et la prise de décision sur d'autres questions médicales.
  • Une consultation de médecins est une réunion de plusieurs médecins d'une ou de plusieurs spécialités organisée dans le but d'établir l'état de santé du patient, d'établir un diagnostic, de déterminer le pronostic et les stratégies d'un examen et d'un traitement médicaux, ainsi que de déterminer s'il est possible de l'envoyer à des services spécialisés d'un organisme médical ou d'une autre organisation médicale.
  • La conclusion de la commission médicale et de la consultation des médecins devrait être reflétée dans la fiche de consultation externe.

Les critères d’évaluation de la qualité des soins médicaux associés à la bonne gestion des dossiers médicaux:

À propos du champ d'application assez large du concept de «critères de fourniture de soins médicaux», dont le contenu est également assez rationalisé, il convient de mentionner un autre acte juridique réglementaire sub-légal - Ordonnance du ministère de la Santé du 07.07.2015 № 422, qui désigne les critères spécifiés.

Conformément à la clause 3 de ladite ordonnance, le critère suivant est établi pour la fourniture de soins médicaux ambulatoires: tenue d'un dossier médical - carte médicale d'un patient recevant des soins médicaux en consultation externe, qui comprend également le remplissage de toutes les sections prévues par une carte de consultation externe et la confirmation de la présence obligatoire d'une carte de consultation externe. consentement volontaire à une intervention médicale. Outre la gestion appropriée de la carte de patient externe du patient, ces critères incluent également la réalisation d'un examen primaire du patient, le traitement des résultats non seulement du primaire, mais également du réexamen du patient; documentation du diagnostic, y compris toutes les étapes du développement de la maladie; formuler un plan de traitement approprié avec les médicaments prescrits; enregistrement du procès-verbal de la décision de la commission médicale de l'organisation médicale; effectuer l'examen clinique de la manière prescrite. Ajoutons que, compte tenu de l’obligation légale imposée à un organisme médical en matière de gestion appropriée d’une carte ambulatoire, tous les critères susmentionnés sont indirectement liés à cette obligation, puisque toutes les informations relatives au traitement du patient doivent être enregistrées sur sa carte.

La valeur de la carte de patient ambulatoire dans le procès

Un dossier de patient ambulatoire sert de base à un examen médico-légal (ci-après dénommé FMSE) dans un certain nombre d'affaires civiles (par exemple, pour réparation d'un préjudice causé à la santé) et pénales (par exemple, pour avoir causé un préjudice grave ou la mort par négligence). Il est possible de mener une FEM sans être examiné sur la base de données exhaustives sur la nature des blessures, leur évolution clinique et d'autres informations contenues dans des documents médicaux (paragraphe 67 de la Procédure d'organisation et de réalisation d'examens médico-légaux dans des établissements médicaux publics, approuvée par arrêté du ministère de la Santé et du Développement social du 12.05.2010 No. 346n) Bien sûr, en plus des informations sur le patient contenues dans sa carte de consultation externe, il existe également les résultats d’autres études réalisées en dehors de l’organisation médicale, dans lesquelles une carte de consultation externe (par exemple, les résultats de radiographies ou d’IRM) était utilisable comme preuve dans les cas suivants: tel ou tel procès.

Nous rappelons également que, dans l'ordre des calculs médicaux, la preuve de leur mise en œuvre dans son ensemble correspondra exactement aux données contenues dans la fiche de consultation externe du patient. De plus, par force probante, la documentation médicale, y compris un dossier de patient ambulatoire, est presque la preuve la plus importante en faveur de l’un ou l’autre des côtés du processus judiciaire.

/ Documents to office 2003 / Instructions pour remplir une carte médicale pour ambulances patient

et développement social

en date du 11/22/2004 N 255

POUR REMPLIR LE FORMULAIRE COMPTABLE N 025 / U-04

"CARTE MÉDICALE DU PATIENT AMBULATOIRE"

Le "dossier médical ambulatoire" (ci-après dénommé la "Carte") est le principal document médical principal du patient traité en ambulatoire ou à domicile. Il est rempli sur tous les patients dès la première demande d'assistance médicale dans cet établissement médical.

Une carte médicale est établie pour chaque patient de la clinique, qu’elle soit traitée par un ou plusieurs médecins.

Les cartes sont conservées dans tous les établissements d’admission ambulatoires, généraux et spécialisés, urbains et ruraux, y compris les postes de premiers secours (ci-après dénommés FAP), les postes d’assistants médicaux et médicaux, les cartes sont situées dans le registre selon le principe du district, cartes des citoyens éligibles au recrutement. les services sociaux sont marqués de la lettre "L".

La page de titre de la carte est remplie dans le registre de l'établissement médical lorsque le patient sollicite une aide médicale (consultation).

Le nom complet de l’établissement médical est apposé sur la page de titre de la carte conformément au document d’enregistrement et au code OGRN.

Le numéro de carte est entré - le numéro individuel du compte de carte établi par l'établissement médical.

La ligne 1 "Organisation médicale de l’assurance" indique le nom de la compagnie d’assurance ayant établi la police d’assurance maladie OMS.

La ligne 2 correspond au numéro de police d’assurance médicale du SGD conformément au formulaire de la police soumise.

À la ligne 3, le code de prestation est entré.

À la ligne 4, numéro d’assurance d’un compte personnel individuel (SNILS) d’un citoyen de la caisse de pension de la Fédération de Russie, qui figure dans le Registre fédéral des personnes pouvant prétendre à l’assistance sociale de l’État sous la forme d’un ensemble de services sociaux (Loi fédérale du 17.07.1999 N 178-FZ "O aide sociale de l'Etat "; Recueil de lois de la Fédération de Russie, 2004, N 35, art. 3607).

Le nom de famille, le prénom, le patronyme du citoyen, son sexe, sa date de naissance, son adresse de résidence permanente dans la Fédération de Russie sont renseignés conformément à la pièce d'identité.

Si le citoyen n'a pas de lieu de résidence permanent dans la Fédération de Russie, l'adresse de l'enregistrement sur le lieu de séjour doit être indiquée.

Les numéros de téléphone (domicile et travail) sont enregistrés à partir des mots du patient.

Aux lignes 13 "Document certifiant le droit à la sécurité préférentielle (nom, numéro, série, date, par qui))" et 14 "Invalidité" doivent être inscrits sur le document soumis.

La ligne 14 correspond au groupe d’invalidité présent chez le patient.

La ligne 15 indique le lieu de travail, le poste. Si l'adresse ou le lieu de travail change, le paragraphe 16 est rempli.

Ensuite, la fiche est remplie par un professionnel de la santé (médecin local, médecin spécialiste, assistant médical au poste de secours, médecin généraliste) qui assure le suivi des patients.

Le tableau du paragraphe 17 "Maladies sujettes à l'observation par un dispensaire" indique les maladies qui font l'objet d'une observation par un dispensaire dans cet établissement médical, avec la date de la stadification et le désenregistrement, la position et la signature du médecin effectuant l'observation par le dispensaire du dispensaire.

Les entrées dans ce tableau sont effectuées sur la base de la «liste de contrôle de suivi» (formulaire de comptabilité N 030 / y-04).

La ligne 18 est remplie conformément aux résultats des études de laboratoire.

La ligne 19 est renseignée en fonction des dossiers médicaux de l'intolérance identifiée au médicament ou en fonction du patient.

En cas d'hospitalisation du patient à l'hôpital, associée à la clinique, la carte est transférée à l'hôpital et conservée dans la carte médicale du patient hospitalisé. Après la sortie du patient de l'hôpital ou son décès, la carte médicale du patient ambulatoire avec l'epicrisis du médecin traitant de l'hôpital retourne à la polyclinique.

En cas de décès du patient, en même temps que l’émission d’un certificat de décès médical, la date et la cause du décès sont enregistrées sur la carte.

Les dossiers médicaux du défunt sont retirés du fichier de carte existant et transférés aux archives de l'établissement médical où ils sont conservés pendant 25 ans.

Un patient peut être sous observation pour la même maladie chez plusieurs spécialistes (par exemple, dans le cas d'un ulcère peptique, d'une cholécystite chronique chez un thérapeute et un chirurgien), cette table est inscrite au tableau du paragraphe 17 une fois par un spécialiste qui l'avait d'abord suivi sous surveillance clinique. Si le patient est observé pour plusieurs maladies non liées sur le plan étiologique chez un ou plusieurs spécialistes, chacune d’elles est placée sur la page de titre.

Si le patient change la nature de la maladie (par exemple, une maladie coronarienne rejoint la maladie hypertensive), un nouveau diagnostic est établi sur la table en première page sans date d'enregistrement et l'ancien enregistrement est rayé.

Une attention particulière doit être accordée aux entrées sur la feuille de diagnostics finaux (spécifiés), où les médecins de toutes les spécialités enregistrent les diagnostics établis lors de la première visite à la clinique et pour l'aide à domicile au cours d'une année civile donnée, quelle que soit la date du diagnostic: lors de la première visite ou des suivantes ou dans les années précédentes.

Dans les cas où le médecin ne peut pas établir un diagnostic précis lors de la première visite du patient, le diagnostic proposé est enregistré sur la page d'observation actuelle et seule la date de la première visite est inscrite sur la feuille d'enregistrement pour les diagnostics actualisés. Le diagnostic s'inscrit après sa clarification.

Dans le cas où le diagnostic posé et enregistré sur la «feuille» est remplacé par un autre, le «mauvais» diagnostic est barré et le nouveau diagnostic est entré sans changer la date du premier appel.

Si un patient a découvert simultanément ou successivement plusieurs maladies qui ne sont pas liées sur le plan étiologique, elles sont toutes inscrites sur la «liste». En cas de passage de la maladie d’un stade à l’autre (avec hypertension, etc.), le diagnostic enregistré est répété, ce qui indique un nouveau stade.

Si une maladie est détectée lors du traitement d'un patient, pour lequel le patient ne s'est jamais adressé à un établissement médical, une telle maladie est considérée comme détectée pour la première fois et est marquée sur la "feuille" par un signe "+" (plus).

Les maladies qui peuvent survenir plusieurs fois chez une même personne (angine de poitrine, inflammation aiguë des voies respiratoires supérieures, abcès, blessures, etc.) sont chaque fois considérées comme nouvelles et identifiées et marquées sur la "feuille", signe "+" (plus ).

Toutes les autres entrées du dossier médical sont effectuées par les médecins traitants de la manière prescrite, dans l’ordre des observations courantes.

Les consultations de spécialistes, les commissions médicales, etc. sont également enregistrées ici.

Les dossiers médicaux du patient en consultation externe, l’historique du développement de l’enfant sont stockés dans le registre: dans les polycliniques - par stations et dans les zones situées le long des rues, des maisons, des appartements; dans les hôpitaux de district centraux et les stations d’ambulances rurales - par peuplement et alphabet.

N 1. Formulaire N 025 / y "Carte médicale d'un patient recevant des soins médicaux en consultation externe"

GARANT:

Voir ce formulaire dans l'éditeur MS-Word.

Annexe N 1
à l'ordre du ministère
RF Santé
daté du 15 décembre 2014 N 834n

Date de début du suivi

Diagnostics finaux (spécifiés)

Installé pour la première fois ou à plusieurs reprises

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Consentement volontaire éclairé à une intervention médicale, refus de l'intervention médicale

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Données d'observation au fil du temps

Rendez-vous (recherche, conseil)

Médicaments, physiothérapie

Certificat d'invalidité, certificat

Date de réception et de décharge

Organisation médicale dans laquelle le miel a été fourni. soins hospitaliers

Diagnostic clinique final

Nom de la chirurgie

Nom de la radiographie

© NPP GARANT-SERVICE, 2018. Le système GARANT est fabriqué depuis 1990. La société Garant et ses partenaires sont membres de l'Association russe d'informations juridiques GARANT.

Carte patient ambulatoire

Dans le travail du médecin ambulatoire, il est très important que la fiche de patient ambulatoire soit complète et correcte, car elle sert de preuve devant un tribunal lorsqu’il examine des affaires civiles et pénales, sert de base à l’examen médico-légal, sert de base au paiement des services médicaux fournis; calcul du paiement, examen médical et économique, contrôle médical et économique et examen de la qualité des soins médicaux dans le cadre du contrat d'assurance médicale obligatoire.

La loi fédérale du 21.11.2011 n ° 323-З «Sur la base de la protection de la santé publique en Fédération de Russie» ne contient pas la notion de documentation médicale. Dans l’Encyclopédie médicale, la documentation médicale fait référence à un système de documents de forme établie, destiné à enregistrer des données issues de mesures médicales, de diagnostic, de prévention, sanitaires et hygiéniques et autres, ainsi qu'à leur compilation et à leur analyse. La documentation médicale est la comptabilité et les rapports, ainsi que la comptabilité et le règlement. Les dossiers médicaux contiennent une description de l'état du patient, son diagnostic, ses recommandations médicales et diagnostiques. Une carte de consultation externe est peut-être le principal dossier médical central. D'autres informations intéressantes sont reflétées dans nos autres articles: «Documentation médicale: statut et types» et «Comptabilité, stockage et exécution de la documentation médicale».

Nouvelle forme de carte ambulatoire

En mars 2015, une nouvelle ordonnance est entrée en vigueur, réglementant les formulaires normalisés de dossiers médicaux utilisés en consultation externe et la procédure à suivre pour les remplir. Il s'agit d'un pas important dans la direction d'un dossier médical électronique, car des normes unifiées pour l'enregistrement des dossiers sont établies, ce qui assurera la continuité entre les organisations médicales. Il s'agit d'une nouvelle ordonnance du ministère de la Santé de la Russie datée du 15 décembre 2014 n ° 834n intitulée "Approbation des formulaires unifiés de documentation médicale utilisés en ambulatoire et de la procédure à suivre pour les remplir": Formulaire n ° 025 / y "Carte médicale d'un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire", la procédure à suivre pour remplir le formulaire d’enregistrement n ° 025 / y «Carte médicale d’un patient recevant des soins médicaux ambulatoires», ainsi que le passeport du patient recevant des soins ambulatoires et la procédure à suivre pour le remplir. Ce document définit que le “Formulaire de comptabilité n ° 025 / y“ Carte médicale d'un patient recevant des soins médicaux en ambulatoire ”(ci-après dénommée la“ Carte ”) est le principal dossier médical d'un organisme médical (autre organisation) fournissant des soins médicaux en ambulatoire à la population adulte (ci-après - l'organisation médicale) ". Comparaison avec le formulaire de comptabilité annulé actuellement approuvé par ordre du ministère de la Santé et du Développement social de la Fédération de Russie du 22 novembre 2004, n ° 255 «sur la procédure de fourniture de soins de santé primaires aux citoyens éligibles à recevoir un ensemble de services sociaux (tel que modifié et complété) ", La forme de la carte a considérablement changé, elle est devenue plus significative, les points et les sous-paragraphes doivent être spécifiés, lesquels doivent être complétés. Auparavant, la forme de nombreux enregistrements restait à la discrétion du médecin. En outre, il devenait obligatoire de compléter les consultations de la manière prescrite, avec des consultations de médecins spécialistes, du chef du département, des informations sur la réunion de la commission médicale, la prise d'une radiographie, l'établissement d'un diagnostic à l'aide de la CIM-10, la procédure permettant d'observer le patient.

Dans les organisations médicales spécialisées ou leurs subdivisions structurelles selon les profils: oncologie, phthisiologie, psychiatrie, psychiatrie-narcologie, dermatologie, dentisterie et orthodontie, et plusieurs autres remplissent leurs formulaires d'enregistrement de cartes de consultation externe. Par exemple: Formulaire n ° 043-1 / y «Carte médicale d'un patient orthodontique», formulaire n ° 030 / y «Carte de contrôle d'observation clinique», approuvé par le même ordre, Formulaire d'enregistrement n ° 030-1 / y-02 «Carte de demande de certificat psychiatrique ) avec aide ", approuvé par l'arrêté du ministère de la Santé de la Fédération de Russie n ° 420 du 31 décembre 2002," Modèle d'insertion dans la carte médicale d'un patient ambulatoire lors de l'utilisation de technologies de procréation assistée ", approuvé par l'arrêté du ministère de la Santé de la Russie n ° 107n du 30 août 2012, etc.

La procédure pour remplir la carte de patient

La page de titre est remplie à la réception lorsque le patient contacte pour la première fois l’organisation médicale. Les dossiers suivants sont exclusivement conservés par le médecin. Les travailleurs médicaux ayant suivi une formation médicale secondaire, menant une réception indépendante, remplissent un registre des patients recevant des soins médicaux en consultation externe. Les cartes des citoyens ayant droit à un ensemble de services sociaux sont marquées d'un «L» (à côté du numéro de la carte). La carte reflète la nature de l'évolution de la maladie (blessures, empoisonnement), ainsi que toutes les mesures diagnostiques et thérapeutiques effectuées par le médecin traitant, enregistrées dans leur séquence. La carte est remplie à chaque visite du patient. Il est effectué en remplissant les sections correspondantes. Les enregistrements sont faits en russe, soigneusement, sans abréviations, toutes les corrections nécessaires sont effectuées immédiatement, ce qui est confirmé par la signature du médecin remplissant la carte. Vous pouvez écrire les noms des drogues en latin.

Pour remplir la page de titre, des documents d'identité sont utilisés, à savoir: pour les citoyens russes - le passeport d'un citoyen de la Fédération de Russie, le marin d'un navire de commerce - la carte d'identité d'un marin, le soldat de la Fédération de Russie - la carte d'identité du soldat de la Fédération de Russie, le citoyen étranger - le passeport ou autre document reconnu comme certifiant une personne en vertu d'un traité international de la Fédération de Russie, pour un réfugié - un certificat d'examen de la demande ou un certificat de statut de réfugié, pour un apatride - un permis de résidence temporaire à savoir, résidence, documents, certificats reconnus comme le visage de la personne sans citoyenneté conformément aux traités internationaux de la Fédération de Russie.

Le lieu de travail et la position sont indiqués en fonction du patient.

Remplir les éléments restants n’est en général pas difficile, car des indications textuelles expliquent leur objectif.

Dossier médical électronique

Carte électronique électronique conçue pour faciliter l’interaction entre les spécialistes, les organisations médicales, pour assurer la continuité de l’examen et du traitement, pour donner l’occasion d’échanger des expériences. Un projet pilote pour son développement et ses tests est actuellement en cours. Le statut d'un dossier médical électronique en tant que document unique n'a pas été fixé par la loi. Dans le document sont utilisés des supports papier.

Le nouveau service électronique est conçu pour permettre un stockage régulier (y compris des archives) et pour fournir aux utilisateurs autorisés, aux services logiciels et aux applications un accès en ligne à des documents et informations médicaux électroniques normalisés dans le cadre d’un dossier médical électronique intégré.

Le dossier médical électronique intégré accumule les informations médicales obtenues auprès d'organisations médicales de tous les niveaux et fournies par ces organisations pour être conservées.

Les sources de données pour le dossier médical électronique intégré sont les systèmes d’information médicale du dossier médical électronique intégré des organisations médicales qui prennent en charge la gestion du dossier médical électronique du patient. Ces données contiennent des données démographiques personnalisées et des informations sur la santé du citoyen, les plans de traitement, les rendez-vous, les résultats de diagnostic, de prévention, de réadaptation, activités sanitaires et d'hygiène et autres.

Outre les documents médicaux, un dossier médical électronique intégré contient l’historique complet de la vie d’un patient, notamment des informations démographiques essentielles, des données sur les demandes, des hospitalisations, des interventions chirurgicales, des vaccinations, des maladies socialement significatives, des handicaps et d’autres informations réglementées.

Afin de garantir la protection des données personnelles contre tout accès non autorisé et l'intégrité des données transmises, les documents inclus dans le dossier médical électronique intégré contiennent la signature électronique du travailleur médical et / ou (selon la réglementation) l'organisation médicale qui a soumis le document médical à utiliser dans le dossier médical électronique intégré.

Les utilisateurs du système sont:

  • les organisations médicales, les médecins (y compris les praticiens privés) et les autres professionnels de la santé tenus de respecter le secret médical et d'utiliser les informations médicales d'une carte médicale électronique intégrée afin de diagnostiquer, traiter ou prévenir un patient (sujet d'une carte médicale électronique intégrée);
  • sujets d'un dossier médical électronique intégré, n'ayant accès qu'à leur dossier médical électronique intégré;
  • autres personnes et organisations pouvant recevoir des informations impersonnelles ou agrégées à des fins de travaux scientifiques ou d’éducation, d’analyse ou de planification d’activités de soins de santé.

L'identification et l'authentification des utilisateurs du système d'information sont effectuées au moyen d'une signature électronique qualifiée opérant dans le cadre de l'espace de confiance commun. Les informations contenues dans la présente section proviennent du ministère de la Santé du site Fédération de Russie http://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/13/perechen-gosudarstvennyh-informatsionnyh-sistem

Critères de qualité pour remplir la carte ambulatoire

Le législateur ne réglemente pas le contenu spécifique de chaque dossier médical. Ils doivent être cohérents, logiques et réfléchis. Pour éviter « satisfaisant » par les autorités réglementaires, les plaintes des patients indiquées plus en utilisant pleinement toutes les fonctionnalités décrites en détail pour la maladie depuis leur création jusqu'à la visite, préciser les caractéristiques de la vie, ce qui contribue à la maladie, l'état général du patient et un soin particulier - un état du champ de la maladie. Le diagnostic est établi conformément à la Classification internationale des maladies (CIM-10), ses complications et les maladies associées sont indiquées. fins enregistrées (recherche, conseil), les médicaments, la thérapie physique, il y a une feuille émission d'information préférentielle des personnes handicapées et des recettes. L'examen et le traitement doivent satisfaire aux normes de soins médicaux pour cette maladie, approuvées par le ministère de la Santé de la Fédération de Russie conformément à l'art. 37 de la loi fédérale du 21.11.2011 n ° 323-З «Sur la base de la protection de la santé des citoyens de la Fédération de Russie», recommandations cliniques (protocoles de traitement) sur la fourniture de soins médicaux élaborées et approuvées par des organisations de professionnels de la santé à but non lucratif (partie 2 de l'article 76 de la loi fédérale) 21 novembre 2011, n ° 323-FZ (Principes de base de la protection de la santé des citoyens dans la Fédération de Russie) 7 juillet 2015 n ° 422an «À propos de l'approbation des critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux» (à compter du 1er juillet 2017, de nouveaux critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux, approuvés par l'arrêté du ministère de la Santé de la Russie du 15 juillet 2016 n ° 520n, entreront en vigueur. Pour plus de détails, lisez l'article « Critères d'évaluation de la qualité des soins médicaux ").

A savoir: toutes les sections prévues carte externe doit être rempli dans un document séparé devrait avoir des informations sur la présence d'un consentement éclairé aux interventions médicales, ainsi que d'y renoncer, des informations sur le plan d'examen du patient et le traitement en fonction du diagnostic clinique, état du patient, les caractéristiques de la maladie, la présence de maladies concomitantes, les complications de la maladie et les résultats du diagnostic et de traitement sur la base de la norme de diligence, les commandes d'affichage normal soins de santé anie, les lignes directrices de pratique clinique (protocoles de traitement), les informations sur la nomination et le déchargement des médicaments conformément aux procédures établies (Ministère de la Santé de la Russie arrêté du 20 Décembre, 2012 № 1175n « Sur approbation de la procédure de nomination et la prescription de médicaments, ainsi que les formes de formes d'ordonnance médicaments, l'ordre d'enregistrement de ces formulaires, leur comptabilité et leur stockage ") et autres.

Lors de visites répétées du patient, la dynamique de l'évolution de la maladie est décrite de la même manière, en insistant particulièrement sur les changements survenus depuis la visite précédente. La carte externe est l'histoire de cas repère, entré chef de service de conseil, les conclusions de la commission médicale, tels que les médicaments d'ordonnance à usage médical, et l'utilisation de dispositifs médicaux par la décision de la commission médicale de l'organisation médicale (art. 4.7 « La création et le fonctionnement de la commission médicale de l'organisation médicale » approuvée Ordonnance du ministère de la Santé et du Développement social de Russie du 5 mai 2012 n ° 502n), précise des informations sur l'examen effectué de l'invalidité temporaire données d'observation de ernom sur les hospitalisations et au sujet de la chirurgie sur une base ambulatoire, pour des doses de rayonnement reçues lors de l'examen aux rayons X, et d'autres.

Le point 35 est utilisé pour enregistrer l'épicrisis. Il est à noter qu’il est délivré en cas de départ de la zone de service de l’organisation médicale ou en cas de décès (épicrisis posthume).

En cas de départ à la retraite, le deuxième exemplaire de l'épicrisis est envoyé à l'organisation médicale du lieu d'observation médicale du patient ou lui est remis.

En cas de décès du patient, un épicrisis posthume est établi, lequel reflète toutes les maladies, blessures, opérations, diagnostics posthumes finaux classés (en sections); indiquez la série, le numéro et la date d'émission du formulaire d'enregistrement «Certificat de décès médical», ainsi que toutes les causes de décès qui y sont consignées.

Accès aux informations contenues dans la carte de consultation externe

Toutes les informations contenues dans la carte de consultation externe sont des secrets médicaux. t. e. leur divulgation est interdite, y compris la mort d'une personne sur la base de la partie 1 et 2 de l'article 13 de la loi fédérale du nombre 21.11.2011 323-FZ « Sur la base de la protection de la santé publique dans la Fédération de Russie. » Le fait de contacter la clinique s'applique également au secret médical. La partie 4 de l'article ci-dessus indique les catégories de personnes à qui des informations provenant de dossiers médicaux sont fournies sans le consentement du patient. Il convient de souligner que les employeurs, les avocats et les notaires n'ont pas le droit de recevoir ces informations sans le consentement du patient. Plus d'informations à ce sujet dans un autre article de la FACULTE DU DROIT MEDICAL "Le droit du patient au secret médical."

Droit du patient de recevoir les informations contenues dans la carte de consultation externe

Partie 4 de l'art. 22 de la loi fédérale du nombre 21.11.2011 323-FZ « Sur la base de la protection de la santé publique dans la Fédération de Russie » stipule que le patient ou son représentant légal a le droit de se familiariser directement avec la documentation médicale qui reflète son état de santé, conformément à la procédure établie par l'organe exécutif fédéral autorisé autorités compétentes et reçoivent, sur la base de cette documentation, les conseils d’autres professionnels.

Le patient ou son représentant légal a le droit, sur la base d'une demande écrite, de recevoir des documents médicaux reflétant l'état de santé, leurs copies et des extraits de documents médicaux. Les motifs, la procédure et les délais de soumission des documents médicaux (leurs copies) et de leurs extraits sont établis par l'organe exécutif fédéral habilité (partie 5 de l'article 22 de la loi fédérale n ° 323 sur la protection de la santé publique dans la Fédération de Russie). La procédure prescrite pour la fourniture de documentation médicale au patient n'a pas encore été approuvée. La loi n'a pas établi les motifs de refus ou de refus de fournir au patient des documents médicaux. Ainsi, l’organisation médicale est tenue de fournir au patient ou à son représentant légal des documents médicaux à des fins de contrôle. Dans une déclaration écrite, le patient n'est pas obligé d'expliquer le but pour lequel il doit obtenir des documents médicaux. La loi ne prévoit pas de frais pour la réalisation de copies des dossiers médicaux. Une demande de délivrance de documents doit être enregistrée dans le registre des documents entrants, et des copies des documents reçus par le demandeur dans le registre des documents sortants. A ce jour, la procédure d'obtention de la carte de patiente d'origine n'est pas fournie.

En droit, le représentant légal d'un patient déclaré légalement incapable devant un tribunal (en raison d'un trouble mental) est son tuteur; reconnu partiellement capable - son administrateur (art. 29, 30 du Code civil de la Fédération de Russie). Les représentants légaux des patients mineurs sont leurs parents, leurs tuteurs et leurs aidants. Les autres personnes peuvent obtenir des dossiers médicaux sur la base de la procuration du patient. Sur la base du principe de rationalité, le délai devrait être au maximum de 10 jours par analogie avec le délai imparti par la loi pour répondre aux besoins individuels des consommateurs. La violation du droit du patient sous la forme d'un refus illégal ou de la non-communication de documents médicaux au patient peut entraîner non seulement une responsabilité administrative, mais également pénale des responsables. L’article 5.39 du Code des infractions administratives de la Fédération de Russie prévoit la responsabilité du refus illégal de fournir aux citoyens de la manière prescrite les documents, les documents affectant ses droits et ses intérêts, ou la communication tardive de ces documents, des documents sous la forme d’une amende. L’article 140 du Code pénal de la Fédération de Russie peut également engager la responsabilité pénale en cas de refus illégal d’un fonctionnaire de fournir les documents et matériels rassemblés de la manière prescrite, portant directement atteinte aux droits et libertés du citoyen, ou fournissant au citoyen des informations incomplètes ou délibérément fausses si ces actes étaient causés atteinte aux droits et intérêts légitimes des citoyens

Cas de responsabilité

Étant donné que c’est la documentation médicale principale qui atteste les faits et les événements importants d’un point de vue juridique, la législation en vigueur prévoit une responsabilité administrative et pénale dans les cas suivants:

  • violation des règles de stockage, de recrutement, d'enregistrement ou d'utilisation des documents d'archives, à l'exception des cas prévus à l'article 13.25 du présent Code (article 13.20 du Code des infractions russes de la Fédération de Russie);
  • faux: l'introduction d'un fonctionnaire dans les documents officiels de données évidemment faux, ainsi que d'entrer dans ces documents correctifs faussant leur contenu réel, si ces actes sont commis par des mercenaires ou un autre intérêt personnel (en l'absence de signes d'un crime dans la partie 1 de l'article 292.1 du présent. Code) (article 292 du Code pénal de la Fédération de Russie);
  • l'enlèvement, la destruction, l'endommagement ou la dissimulation de documents officiels, de cachets ou de cachets, commis à titre de mercenaire ou d'un autre intérêt personnel (par. 1 de l'article 325 du Code pénal de la Fédération de Russie);
  • falsification de preuves dans une affaire civile par une personne impliquée dans l'affaire ou son représentant (article 303 du Code pénal de la Fédération de Russie).

En outre, l'autorité de surveillance, en vertu de l'article 14.1 ou 19.20 du Code administratif de la Fédération de Russie, peut considérer que le remplissage incorrect d'une carte de consultation externe constitue une violation des conditions d'octroi de licence pour la mise en œuvre d'activités médicales.

En conclusion, il convient de souligner que la gestion inadéquate de la carte de consultation externe ne permet généralement pas à l’organisation médicale de prouver sa position devant les tribunaux et de remporter l’affaire. Et pourtant - la durée de vie d'une carte de consultation externe est de 5 ans. Pour en savoir plus sur la conservation des dossiers médicaux et les règles relatives à leur destruction, consultez notre autre article intitulé «Les délais de conservation des dossiers médicaux».

Enregistrement patient ambulatoire: description, formulaire, échantillon et sortie

Tout le monde devait probablement se rendre dans des établissements médicaux, où l'un des documents les plus importants est la carte médicale du patient externe. Ni le médecin ni le patient ne peuvent s'en passer.

A quoi sert une carte ambulatoire?

Étant donné que ce document est correct, le sort du patient peut être déterminé dans le contexte d’une éventuelle affaire pénale ou civile.

Un extrait de carte ambulatoire est requis:
Dans la mise en œuvre des examens médico-légaux;
Régler les paiements pour la fourniture de soins médicaux dans le cadre de contrats d'assurance médicale obligatoire;
⦁ pour effectuer des examens médicaux et économiques afin de contrôler la qualité des services médicaux fournis.

Qu'est-ce qu'une carte de patient ambulatoire?

La loi fédérale n ° 323, approuvée en novembre 2011, qui réglemente la protection de la santé de nos compatriotes, manque d'un concept tel que la documentation médicale.

L'encyclopédie médicale y fait référence à un système de documents à forme fixe, destiné à enregistrer des informations sur les mesures de prévention, de traitement, de diagnostic et d'hygiène sanitaire.

Les dossiers médicaux sont la comptabilité, les rapports et la comptabilité et le règlement. Un dossier médical ambulatoire appartient à la première catégorie. Il décrit les diagnostics, l'état actuel du patient, les suggestions de traitement recommandées.

Introduction d'un formulaire mis à jour

L'arrêté n ° 834 de décembre 2014 du ministère russe de la Santé a approuvé des formes unifiées mises à jour de documentation sur la circulation des établissements de soins ambulatoires. Il a également expliqué comment ils sont remplis.

C’est un pas important vers la création d’un dossier médical électronique, car l’introduction de normes uniformes dans la tenue des dossiers assure la continuité mutuelle entre les établissements médicaux.

En particulier, le formulaire №025 / y - «Carte médicale du patient ambulatoire» a été mis au point et décrit en détail comment le remplir. En outre, un échantillon de coupon de patient a été approuvé avec la procédure de remplissage appropriée.

L’ordre précité de cette carte porte le statut du principal dossier médical de l’établissement qui fournit des soins médicaux aux adultes s’appuyant sur des conditions ambulatoires.

Quelle est la différence avec l'ancienne forme?

Dans le nouveau formulaire de compte, le contenu des informations est considérablement augmenté, les postes de remplissage sont spécifiés plus en détail. Dans la version précédente, le médecin pouvait prendre des notes à sa discrétion, elles sont maintenant unifiées.

Assurez-vous d'inclure des informations:
⦁ sur les consultations des spécialistes médicaux étroits et du chef du département;
Le résultat de la réunion du COE;
Sur la réalisation de radiographies;
Sur la formulation des diagnostics conformément à la 10ème Qualification internationale des maladies.

Sa carte de consultation externe a été développée pour chaque institution médicale spécialisée ou ses domaines structurels spécialisés en dentisterie, oncologie, dermatologie, psychologie, orthodontie, psychiatrie et narcologie. Le formulaire n ° 043-1 / a, par exemple, est rempli pour les patients en orthodontie, le formulaire n ° 030 / y est destiné à une carte de contrôle de suivi.

Le formulaire №030-1 / y-02 concerne les personnes souffrant de maladies psychiatriques et de toxicomanie. Il a été approuvé par l’ordre du Ministère de la santé de la Fédération de Russie 2002 n ° 420.

Comment est-il rempli?

Lors du tout premier appel d'une personne à la polyclinique, le registre remplira les données de la page de titre. Mais une carte de patient ambulatoire ne peut être remplie que par des médecins.

Si le patient appartient à la catégorie des bénéficiaires fédéraux, la lettre «L» est apposée sur le numéro de carte. Le médecin doit consigner de manière appropriée la visite de chaque patient à la clinique.

La carte ambulatoire indique:
⦁ comment évolue la maladie;
Quelles mesures diagnostiques et thérapeutiques sont systématiquement effectuées par le médecin traitant.

L'enregistrement est soigneusement effectué, en russe, dans la section appropriée, sans aucune abréviation. Si nécessaire, quelque chose à réparer, il est fait immédiatement après l'erreur et doit être certifié par une signature médicale.
Le latin peut être utilisé pour écrire les noms des médicaments.

L'agent de santé remplit la première feuille du registre en fonction des données des documents d'identité du patient. Les graphiques du lieu de travail et des positions sont enregistrés en fonction du patient. Le formulaire contient des recommandations pour compléter chaque section.

Principes de remplissage

Lorsqu'une carte de consultation externe est remplie, certains principes de base doivent être gardés à l'esprit.

Il devrait être décrit dans l'ordre chronologique:
Dans quel état le patient est venu voir un médecin;
⦁ quelles procédures diagnostiques et thérapeutiques ont été effectuées;
Results résultats du traitement;
Circonstances de nature physique, sociale ou autre qui influencent le patient lors de changements pathologiques dans son bien-être;
La nature des recommandations au patient, émises à la fin du processus d'examen et de traitement.

Le médecin doit respecter tous les aspects légaux lors de la rédaction du formulaire.

Une carte de consultation externe comprend des formulaires sur lesquels sont enregistrées des informations opérationnelles et à long terme.

Les informations à long terme contenues sur les feuilles à coller sur le recto incluent:
Informations copiées à partir d'une pièce d'identité;
Type type sanguin avec facteur Rh;
Des informations sur les maladies infectieuses et les réactions allergiques passées;
Diagn diagnostics finaux;
Les résultats des examens préventifs;
⦁ liste des stupéfiants prescrits.

Les informations opérationnelles sont inscrites sur les encarts, où sont enregistrés les résultats du traitement initial et des visites secondaires du médecin de district, des médecins à profil étroit et des consultations avec le chef du département.

Extrait de carte ambulatoire

La déclaration fait référence au certificat médical de forme 027 / y, qui appartient au deuxième groupe de dossiers médicaux. Il contient des informations sur les maladies passées au cours de la période de traitement ambulatoire.

Son objectif, ainsi que toute la documentation de ce groupe, est la mise en œuvre d'un échange de données opérationnelles sur la santé des patients, qui permet de relier les étapes individuelles des mesures sanitaires, préventives et thérapeutiques.

Un extrait peut être fourni par le patient à l’employeur afin d’informer du déroulement du traitement ambulatoire. Il n'est pas soumis à paiement, mais est joint à la liste de maladie, si celle-ci est émise pour plus d'un mois.

Ce document vous permet de vous libérer de l'emploi dans les établissements d'enseignement.

L'extrait contient des informations sur le patient, indiquant le numéro du medpolis, énumérant ses plaintes, les symptômes de la maladie, les résultats des examens et examens médicaux, ainsi que le diagnostic principal.

Toutes les informations doivent être entièrement conformes à celle qui contient la carte de consultation externe.

L'extrait peut être utilisé pour attribuer d'autres procédures médicales.


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