Hépatite auto-immune

L’hépatite (inflammation) du foie d’étiologie auto-immune a été décrite pour la première fois en 1951 dans un groupe de femmes jeunes. A cette époque, un niveau élevé de gamma globulines et une bonne réponse au traitement par l'hormone adrénocorticotrope étaient considérés comme sa principale caractéristique.

Les conceptions modernes de l'hépatite auto-immune se sont considérablement développées grâce à la divulgation des secrets de l'immunologie. Cependant, la cause fondamentale inexpliquée de la maladie, qui conduit à la production d'anticorps dans le sérum, reste incertaine.

La maladie se caractérise par une évolution chronique avec des périodes d'exacerbation et un risque important de transition vers la cirrhose du foie. Il n’est pas encore possible de le guérir, mais la combinaison de cytostatiques et d’hormones stéroïdiennes prolonge la vie des patients.

Prévalence

L'hépatite auto-immune est une maladie rare. Dans les pays européens, 16 à 18 cas pour 100 000 habitants sont détectés. Selon les données de 2015, dans certains pays, il atteindrait 25. Les femmes tombent trois fois plus souvent malades que les hommes (certains auteurs le pensent 8 fois). La croissance de la maladie a récemment été enregistrée chez les hommes et les femmes.

Les statistiques ont révélé deux détectabilité maximale "de pointe":

• chez les jeunes de 20 à 30 ans;
• plus près de la vieillesse de 50 à 70 ans.

Des études montrent qu’en Europe et en Amérique du Nord, l’hépatite auto-immune représente un cinquième de l’ensemble des hépatites chroniques et qu’elle atteint 85% au Japon. Cela est peut-être dû à un niveau de diagnostic plus élevé.

Comment le tissu hépatique change-t-il?

L'analyse histologique détermine la présence d'inflammation dans le foie et les zones de nécrose autour des veines (périportale). L'image de l'hépatite est exprimée par une nécrose en pont du parenchyme hépatique, une grande accumulation de plasmocytes dans les infiltrats. Les lymphocytes peuvent former des follicules dans les voies portales et les cellules hépatiques environnantes se transforment en structures glandulaires.

L'infiltration lymphocytaire est située au centre des lobes. L'inflammation s'étend aux canaux biliaires et aux cholangiols du canal porte, bien que les passages septaux et interlobulaires ne changent pas. Dans les hépatocytes, la dystrophie grasse et hydropique est détectée, les cellules sont remplies d'inclusions graisseuses et les vacuoles de liquide.

Quelles sont les réponses immunitaires altérées à l'hépatite?

Des études d'immunologistes ont révélé que le résultat final des réarrangements immunitaires est une nette diminution des processus d'immunorégulation au niveau des lymphocytes tissulaires. En conséquence, des anticorps anti-nucléaires dirigés contre les cellules du muscle lisse, des lipoprotéines, apparaissent dans le sang. Des violations similaires aux modifications systémiques du lupus érythémateux (LE) sont détectées. Par conséquent, la maladie est aussi appelée "hépatite lupoïde".

De nombreux antigènes humains sont impliqués dans la réaction avec les anticorps. Ils sont désignés par les immunologistes alphabétiques. Les noms ne peuvent signifier quelque chose aux spécialistes:

On pense que la cause initiale du processus auto-immunitaire peut être un facteur supplémentaire de virus:

• l'hépatite A, B, C;
• Epstein-Barr;
• l'herpès simplex (HHV-6 et HSV-1).

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Dans la moitié des cas, les premiers symptômes d’une maladie auto-immune apparaissent entre 12 et 30 ans. Le deuxième "pic" apparaît chez les femmes après l'établissement de la ménopause ménopausique. La troisième partie est caractérisée par une évolution aiguë et par l'impossibilité de se distinguer des autres formes aiguës d'hépatite au cours des 3 premiers mois. Dans 2/3 des cas, la maladie se développe progressivement.

• augmentation du poids dans l'hypochondre à droite;
• faiblesse et fatigue;
• 30% des jeunes femmes arrêtent leurs menstruations;
• jaunissement possible de la peau et de la sclérotique;
• hypertrophie du foie et de la rate.

La caractéristique est la combinaison de signes de dommages hépatiques et de troubles du système immunitaire, exprimés dans les éléments suivants: éruptions cutanées, démangeaisons, colite ulcéreuse, douleurs et altérations des selles, thyroïdite progressive (inflammation de la thyroïde) et ulcère gastrique.

Les symptômes pathognomoniques de nature allergique de l'hépatite sont absents. Par conséquent, lors du diagnostic, il est nécessaire d'exclure:

• hépatite virale;
• Maladie de Wilson-Konovalov;
• autres lésions hépatiques alcoolisées ou non alcoolisées (hépatite médicamenteuse, hémochromatose, dystrophie adipeuse);
• pathologie du tissu hépatique, dans laquelle intervient le mécanisme auto-immun (cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante).

L’apparition d’une hépatite auto-immune chez l’enfant est accompagnée de l’évolution clinique la plus agressive et d’une cirrhose précoce. Déjà au stade du diagnostic, dans la moitié des cas, les enfants ont développé une cirrhose du foie.

Quelles analyses sont utilisées pour juger de la pathologie probable?

Dans l'analyse du sang, détecte:

• hypergammaglobulinémie avec diminution de la proportion d'albumine;
• une augmentation de l'activité de la transférase de 5 à 8 fois;
• test sérologique positif pour cellules LE;
• anticorps tissulaires et antinucléaires dirigés contre les tissus de la glande thyroïde, de la muqueuse gastrique, des reins et des muscles lisses.

Types d'hépatite auto-immune

Selon les réponses sérologiques, les auto-anticorps identifiés, il existe trois types de maladies. Il s'est avéré qu'ils diffèrent par l'évolution, le pronostic de la réaction aux mesures thérapeutiques et le choix du traitement optimal de l'hépatite auto-immune.

Le type I est appelé "anti-ANA positif, anti-SMA". Des anticorps antinucléaires (ANA) ou anti-muscle lisse (SMA) sont détectés chez 80% des patients, plus de la moitié des cas sont positifs pour les autoanticorps anti-neutrophiles cytoplasmiques de type p (рANCA). Cela affecte n'importe quel âge. Le plus souvent - 12 à 20 ans et les femmes en période de ménopause.

Pour 45% des patients, la maladie en 3 ans sans intervention médicale entraînera une cirrhose. Un traitement précoce vous permet d'obtenir une bonne réponse au traitement par corticostéroïdes. Chez 20% des patients, une rémission prolongée persiste même avec l’abolition du traitement immunosuppresseur.

Type II - caractérisé par la présence d'anticorps dirigés contre les microsomes cellulaires des hépatocytes et des reins, appelé "anti-LKM-1 positif". Ils se retrouvent chez 15% des patients, plus souvent dans l’enfance. Il peut être associé à un antigène hépatique spécifique. Adrift est plus agressif.

La cirrhose au cours de l'observation de trois ans se développe 2 fois plus souvent qu'avec le premier type. Plus résistant aux médicaments. L'annulation des médicaments s'accompagne d'une nouvelle aggravation du processus.

Type III - «anti-SLA positif» pour l'antigène soluble hépatique et pour le «anti-LP» pancréatique hépatique. Les signes cliniques sont similaires à ceux de l'hépatite virale, de la cirrhose biliaire hépatique et de la cholangite sclérosante. Donne des réactions sérologiques croisées.

Pourquoi des réactions croisées se produisent-elles?

La différence de types suggère qu'il devrait être utilisé dans le diagnostic de l'hépatite auto-immune. Ici, les réactions croisées interfèrent sérieusement. Ils sont typiques de divers syndromes impliquant des mécanismes immunitaires. L'essence des réactions est un changement dans la connexion stable de certains antigènes et auto-anticorps, l'émergence de nouvelles réactions supplémentaires à d'autres stimuli.

Ils s’expliquent par une prédisposition génétique particulière et l’émergence d’une maladie indépendante, qui n’a pas encore été étudiée. Dans le cas de l'hépatite auto-immune, les réactions croisées présentent de graves difficultés pour le diagnostic différentiel avec:

• hépatite virale;
• cirrhose biliaire hépatique;
• cholangite sclérosante;
• hépatite cryptogénique.

En pratique, il existe des cas de transformation de l'hépatite en cholangite sclérosante après quelques années. Le syndrome croisé avec l'hépatite biliaire est plus fréquent chez les patients adultes et avec la cholangite chez les enfants.

Comment l'association avec l'hépatite C chronique est-elle évaluée?

On sait que l'évolution de l'hépatite virale chronique C se caractérise par des signes autoallergiques prononcés. Pour cette raison, certains scientifiques insistent sur son identité avec l'hépatite auto-immune. De plus, l'attention est portée sur l'association de l'hépatite virale C avec divers signes immunitaires extrahépatiques (chez 23% des patients). Les mécanismes de cette association sont encore inexplicables.

Mais il a été établi qu’une réaction de prolifération (augmentation du nombre) de lymphocytes, la sécrétion de cytokines, la formation d’autoanticorps et le dépôt de complexes antigène + anticorps dans les organes y jouent un certain rôle. La fréquence des réactions auto-immunes ne dépend nullement de la structure du gène viral.

En raison de ses propriétés, l’hépatite C est souvent accompagnée de nombreuses maladies différentes. Ceux-ci comprennent:

• dermatite d'herpès;
• thyroïdite auto-immune;
• lupus érythémateux disséminé;
• colite ulcéreuse non spécifique;
• érythème nodulaire;
• le vitiligo;
• l'urticaire;
• glomérulonéphrite;
• alvéolite fibrosante;
• la gingivite;
• myosite locale;
• anémie hémolytique;
• purpura thrombocytopénique idiopathique;
• lichen plan;
• anémie pernicieuse;
• la polyarthrite rhumatoïde et autres.

Diagnostics

Les directives adoptées par un groupe international d'experts établissent les critères de probabilité de diagnostic de l'hépatite auto-immune. L’importance des marqueurs d’anticorps dans le sérum du patient est importante:

• antinucléaire (ANA);
• microsomes rénaux et hépatiques (anti-LKM);
• cellules musculaires lisses (SMA);
• hépatique soluble (SLA);
• hépatique-pancréatique (LP);
• asialo-glycoprotéine aux récepteurs (lectine hépatique);
• à la membrane plasmique des hépatocytes (LM).

En même temps, il est nécessaire d'exclure du patient un lien avec l'utilisation de médicaments hépatotoxiques, la transfusion sanguine et l'alcoolisme. La liste inclut également un lien avec l'hépatite infectieuse (par les marqueurs d'activité sériques).

Le taux d'immunoglobulines de type G (IgG) et de γ-globulines ne doit pas dépasser le niveau normal d'au moins une fois et demie; une augmentation des transaminases (aspartique et alanine) et de la phosphatase alcaline est détectée dans le sang.

Les recommandations tiennent compte du fait que 38 à 95% des patients atteints de cirrhose et de cholangite biliaires réagissent de la même manière aux marqueurs. Il est proposé de les combiner avec le diagnostic de "syndrome croisé". Dans le même temps, le tableau clinique de la maladie est contrasté (10% des cas).

Pour la cirrhose biliaire, les indicateurs de syndrome croisé sont la présence de deux des symptômes suivants:

• L'IgG dépasse la norme de 2 fois;
• alanine aminotransaminase augmentée 5 fois ou plus;
• des anticorps dirigés contre le tissu musculaire lisse ont été détectés à un titre (dilution) supérieur à 1:40;
• La nécrose périportale graduée est déterminée dans la biopsie du foie.

L'utilisation de techniques d'immunofluorescence indirecte peut techniquement donner une réponse faussement positive aux anticorps. La réaction sur le verre (Invitro) n’est pas en mesure de respecter pleinement les modifications internes du corps. Ceci doit être pris en compte dans la recherche.

La cholangite à syndrome adhérent est caractérisée par:

• signes de cholestase (bile retardée) avec fibrose des parois des tubules;
• il y a souvent une inflammation concomitante de l'intestin;
• cholangiographie - une étude de la perméabilité des voies biliaires est réalisée par imagerie par résonance magnétique, percutanée et percutanée. De manière rétrograde, des structures rétrécissantes annulaires à l'intérieur des voies biliaires sont détectées.

Les critères de diagnostic du syndrome de cholangite croisé sont les suivants:

• croissance des transaminases et des phosphatases alcalines;
• Les taux de phosphatase alcaline sont normaux chez la moitié des patients;
• augmentation de la concentration d'immunoglobuline de type G;
• détection des anticorps sériques SMA, ANA, pANCA;
• confirmation typique par cholangiographie, examen histologique;
• lien avec la maladie de Crohn ou la colite ulcéreuse.

Traitement de l'hépatite auto-immune

La thérapie vise à prévenir la progression du processus auto-immunitaire dans le foie, à normaliser les indicateurs de tous les types de métabolisme, du contenu en immunoglobulines.Les patients de tout âge sont encouragés à réduire la charge sur le foie en s'aidant du régime alimentaire et du mode de vie. Le travail physique devrait être limité, la personne malade devrait avoir la possibilité de se reposer souvent.

La réception est strictement interdite:

• l'alcool;
• chocolat et bonbons;
• viandes et poissons gras;
• tout produit contenant des graisses animales;
• produits fumés et coupants;
• les légumineuses;
• oseille;
• épinards

• viande maigre et poisson;
• des bouillies;
• soupes au lait et aux légumes;
• salades, assaisonnées d'huile végétale;
• kéfir, fromage cottage;
• des fruits

La méthode de rôtissage est exclue, tous les plats sont cuits bouillis ou cuits à la vapeur. Lors d'une exacerbation, il est recommandé d'organiser six fois les repas. En période de rémission, la routine habituelle est suffisante.

Problèmes de pharmacothérapie

Le mécanisme pathogénique complexe de la maladie nous oblige à prendre en compte l'influence possible des médicaments eux-mêmes. Par conséquent, des experts internationaux ont élaboré des lignes directrices cliniques définissant les indications du traitement.

Pour débuter le traitement, le patient doit présenter suffisamment de symptômes cliniques et de signes de pathologie au laboratoire:

• alanine transaminase supérieure à la normale;
• aspartique - 5 fois la valeur normale;
• les gamma globulines dans le sérum augmentent de 2 fois;
• changements caractéristiques dans les échantillons de biopsie de tissu hépatique.

Les indications relatives incluent l'absence de symptômes ou une expression faible, le niveau de gamma globulines inférieur à la double norme, la concentration de transaminase aspartique atteint 3 à 9 normes, le tableau histologique de l'hépatite périportale.

Un traitement intentionnel est contre-indiqué dans les cas suivants:

• la maladie ne présente aucun symptôme de lésion spécifique;
• accompagné d'une cirrhose hépatique décompensée avec saignement des varices oesophagiennes;
• la transaminase aspartique est inférieure à trois normes;
• Cirrhose inactive histologiquement déterminée, nombre réduit de cellules (cytopénie), type portique d'hépatite.

Les glucocorticoïdes (méthylprednisolone, prednisone) sont utilisés en tant que thérapie pathogénique. Ces médicaments ont un effet immunosuppresseur (soutien) sur les lymphocytes T. Une activité accrue réduit les réponses auto-immunes contre les hépatocytes. Le traitement aux corticostéroïdes s'accompagne d'un effet négatif sur les glandes endocrines, le développement du diabète;

• Syndrome de Cushingoid;
• l'hypertension;
• l'ostéoporose des os;
• ménopause chez les femmes.

Un type de médicament est prescrit (monothérapie) ou associé à des cytostatiques (Delagil, Azathioprine). Les contre-indications à l'utilisation de l'azathioprim sont l'intolérance individuelle, la suspicion d'une tumeur maligne, la cytopénie, la grossesse.

Le traitement est prolongé, appliquez d’abord de fortes doses, puis passez à l’entretien. L'annulation est recommandée après 5 ans, sous réserve de la confirmation d'une rémission stable, y compris des résultats d'une biopsie.

Il est important de prendre en compte que des modifications positives de l'examen histologique apparaissent 3 à 6 mois après la récupération clinique et biochimique. Vous devriez continuer à prendre vos médicaments tout ce temps.

Avec une évolution constante de la maladie, les exacerbations fréquentes du traitement incluent:

• Cyclosporine A,
• Mycophénolate mofétil,
• Infliximab
• Rituximab

En identifiant un lien avec la cholangite, Ursosan est nommé avec de la prednisone. Parfois, les experts pensent qu'il est possible d'utiliser des préparations d'interféron pour le traitement de l'hépatite auto-immune, sur la base d'un effet antiviral:

Les effets secondaires incluent la dépression, la cytopénie, la thyroïdite (chez 20% des patients), la propagation de l'infection aux organes et aux systèmes. En l'absence d'efficacité du traitement pendant quatre ans et en présence de récidives fréquentes, la transplantation hépatique est la seule méthode de traitement.

Quels facteurs déterminent le pronostic de la maladie?

Le pronostic de l'hépatite auto-immune est déterminé principalement par l'activité du processus inflammatoire. Pour ce faire, utilisez des tests sanguins biochimiques classiques: l’activité de l’aspartate aminotransférase est 10 fois supérieure à la normale, il existe un excès important de gamma globuline.

Il a été établi que si le niveau de transaminase aspartique est 5 fois supérieur au taux normal d'immunoglobulines de type E et 2 fois plus élevé, 10% des patients peuvent espérer un taux de survie de 10 ans.

Avec des critères plus bas pour l'activité inflammatoire, les indicateurs sont plus favorables:

• 80% des patients peuvent vivre 15 ans. Pendant cette période, la moitié du foie produit une cirrhose;
• avec une atteinte des veines centrales et des lobes du foie dans l'inflammation, 45% des patients décèdent dans les cinq ans et 82% d'entre eux développent une cirrhose.

La formation de cirrhose dans l'hépatite auto-immune est considérée comme un facteur pronostique défavorable. En effet, 20% de ces patients décèdent des saignements dans les deux ans, 55% peuvent vivre 5 ans.

Les cas rares non compliqués d'ascite et d'encéphalopathie donnent de bons résultats sous corticothérapie chez 20% des patients. Malgré de nombreuses études, la maladie est considérée comme incurable, bien qu'il existe des cas d'auto-guérison. Une recherche active de méthodes pour retarder les dommages au foie.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une maladie hépatique progressive inflammatoire liée au système immunitaire caractérisée par la présence d'auto-anticorps spécifiques, une augmentation du taux de gamma-globulines et une réponse positive prononcée aux immunosuppresseurs.

Pour la première fois, une hépatite à évolution rapide, aboutissant à une cirrhose du foie (chez les jeunes femmes), a été décrite en 1950 par J. Waldenstrom. La maladie était accompagnée d'ictère, d'une augmentation des taux de gamma-globulines sériques, d'un dysfonctionnement menstruel et répondait bien au traitement par l'hormone corticotrope. Sur la base des anticorps antinucléaires (ANA) présents dans le sang de patients, caractéristiques du lupus érythémateux (lupus), la maladie a été baptisée en 1956 «hépatite lupoïde»; Le terme «hépatite auto-immune» a été introduit près de 10 ans plus tard, en 1965.

Étant donné que dans la première décennie qui a suivi la description de l'hépatite auto-immune, celle-ci était le plus souvent diagnostiquée chez les jeunes femmes, il existe toujours une croyance erronée qu'il s'agit d'une maladie des jeunes. En fait, l'âge moyen des patients est de 40 à 45 ans, ce qui s'explique par deux pics d'incidence: entre 10 et 30 ans et entre 50 et 70 ans. Après 50 ans, il est caractéristique que l'hépatite auto-immune débute deux fois plus souvent qu'auparavant..

L’incidence de la maladie est extrêmement faible (néanmoins, elle est l’une des plus étudiées dans la structure de la pathologie auto-immune) et varie considérablement d’un pays à l’autre: parmi la population européenne, la prévalence de l’hépatite auto-immune est de 0,1 à 1,9 cas pour 100 000 personnes, et au Japon, seulement 0,01 à 0,08 pour 100 000 habitants par an. L'incidence parmi les représentants des différents sexes est également très différente: le ratio femmes / hommes malades en Europe est de 4: 1, dans les pays d'Amérique du Sud - 4,7: 1, au Japon - 10: 1.

Chez environ 10% des patients, la maladie est asymptomatique et constitue une découverte accidentelle lors de l'examen pour une autre raison. Dans 30% des cas, la sévérité des lésions hépatiques ne correspond pas à des sensations subjectives.

Causes et facteurs de risque

Le principal substrat du développement de modifications nécrotiques inflammatoires progressives dans les tissus du foie est la réaction de l'auto-agression immunitaire vis-à-vis de ses propres cellules. Dans le sang des patients atteints d'hépatite auto-immune, il existe plusieurs types d'anticorps, mais les plus importants pour le développement de modifications pathologiques sont les auto-anticorps dirigés contre le muscle lisse ou les anticorps anti-muscle lisse (SMA) et les anticorps antinucléaires (ANA).

L'action des anticorps anti-SMA est dirigée contre la protéine dans la composition des plus petites structures de cellules musculaires lisses, les anticorps antinucléaires agissent contre l'ADN nucléaire et les protéines des noyaux cellulaires.

Les facteurs causaux du déclenchement en chaîne des réactions auto-immunes ne sont pas connus avec certitude.

Un certain nombre de virus à effet hépatotrope, certaines bactéries, des métabolites actifs de substances toxiques et médicinales et une prédisposition génétique sont considérés comme des provocateurs possibles de la perte de la capacité du système immunitaire à faire la distinction entre «le sien et l’autre»;

• Virus de l'hépatite A, B, C, D;
• Virus Epstein - Barr, rougeole, VIH (rétrovirus);
• Virus de l'herpès simplex (simple);
• les interférons;
• Antigène de Salmonella Vi;
• champignons de levure;
• porteur d'allèles (variants structuraux de gènes) HLA DR B1 * 0301 ou HLA DR B1 * 0401;
• prenant de la méthyldopa, de l'oxyphénisatine, de la nitrofurantoïne, de la minocycline, du diclofénac, du propylthiouracile, de l'isoniazide et d'autres médicaments.

Formes de la maladie

Il existe 3 types d'hépatite auto-immune:

1. Il survient dans environ 80% des cas, plus souvent chez les femmes. Elle se caractérise par un tableau clinique classique (hépatite lupoïde), la présence d'anticorps anti-ANA et SMA, une pathologie immunitaire concomitante dans d'autres organes (thyroïdite auto-immune, colite ulcéreuse, diabète, etc.), une évolution lente sans manifestations cliniques violentes.
2. Elle a une évolution maligne, un pronostic défavorable (au moment du diagnostic, une cirrhose du foie est détectée chez 40 à 70% des patients), se développe également plus souvent chez les femmes. Caractérisé par la présence dans le sang d'anticorps anti-LKM-1 dirigés contre le cytochrome P450 et d'anticorps LC-1. Les manifestations immunitaires extrahépatiques sont plus prononcées que dans le type I.
3. Les manifestations cliniques sont similaires à celles de l'hépatite de type I, la principale caractéristique étant la détection des anticorps SLA / LP dirigés contre l'antigène hépatique soluble.

À l'heure actuelle, on s'interroge sur l'existence d'une hépatite auto-immune de type III. il est proposé de ne pas la considérer comme une forme indépendante, mais comme un cas particulier de maladie du type I.

Les patients atteints d'hépatite auto-immune ont besoin d'un traitement à vie, car dans la plupart des cas, la maladie réapparaît.

La division de l'hépatite auto-immune en types n'a pas de signification clinique significative, ce qui représente un intérêt scientifique plus important, car elle n'entraîne aucun changement en termes de mesures de diagnostic et de tactiques de traitement.

Les symptômes

Les manifestations de la maladie ne sont pas spécifiques: il n'y a pas un seul signe qui la classe de manière unique en tant que symptôme de l'hépatite auto-immune.

L'hépatite auto-immune commence, en règle générale, progressivement, avec des symptômes aussi courants (un début soudain survient dans 25 à 30% des cas):

• bien-être général médiocre;
• diminution de la tolérance aux activités physiques habituelles;
• somnolence;
• fatigue
• lourdeur et sensation de propagation dans l'hypochondre droit;
• coloration ictérique transitoire ou permanente de la peau et de la sclérotique;
• taches d'urine foncée (couleur de la bière);
• épisodes d'augmentation de la température corporelle;
• diminution ou manque d'appétit complet;
• douleurs musculaires et articulaires;
• irrégularités menstruelles chez les femmes (jusqu'à la cessation complète de la menstruation);
• accès de tachycardie spontanée;
• prurit;
• rougeur des paumes;
• hémorragies ponctuelles, varicosités sur la peau.

L'hépatite auto-immune est une maladie systémique qui affecte plusieurs organes internes. Les manifestations immunitaires extrahépatiques associées à l'hépatite sont détectées chez environ la moitié des patients et sont le plus souvent représentées par les maladies et affections suivantes:

• la polyarthrite rhumatoïde;
• thyroïdite auto-immune;
• Le syndrome de Sjogren;
• lupus érythémateux disséminé;
• anémie hémolytique;
• thrombocytopénie auto-immune;
• vascularite rhumatismale;
• alvéolite fibrosante;
• Le syndrome de Raynaud;
• le vitiligo;
• l'alopécie;
• lichen plan;
• asthme bronchique;
• sclérodermie focale;
• Syndrome CREST;
• syndrome de chevauchement;
• polymyosite;
• diabète sucré insulino-dépendant.

Chez environ 10% des patients, la maladie est asymptomatique et constitue une découverte accidentelle lors de l'examen pour une autre raison. Dans 30% des cas, la sévérité des lésions hépatiques ne correspond pas à des sensations subjectives.

Diagnostics

Pour confirmer le diagnostic d'hépatite auto-immune, un examen complet du patient est effectué.

Les manifestations de la maladie ne sont pas spécifiques: il n'y a pas un seul signe qui la classe de manière unique en tant que symptôme de l'hépatite auto-immune.

Tout d'abord, il est nécessaire de confirmer l'absence de transfusions sanguines et d'abus d'alcool dans l'histoire et d'exclure d'autres maladies du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires (zone hépatobiliaire), telles que:

• hépatite virale (principalement B et C);
• La maladie de Wilson;
• déficit en alpha-1-antitrypsine;
• l'hémochromatose;
• hépatite médicale (toxique);
• cholangite sclérosante primitive;
• cirrhose biliaire primitive.

Méthodes de diagnostic en laboratoire:

• détermination du niveau de gamma globuline sérique ou d'immunoglobuline G (IgG) (augmenté au moins 1,5 fois);
• détection sérique d'anticorps antinucléaires (ANA), d'anticorps contre les muscles lisses (SMA), d'anticorps microsomaux hépato-rénaux (LKM-1), d'anticorps contre l'antigène hépatique soluble (SLA / LP), du récepteur de l'asioglycoprotéine (ASGPR), des auto-anticorps anti-actine (AAA) ), ANCA, LKM-2, LKM-3, AMA (titre adulte ≥ 1:88, enfants ≥ 1:40);
• détermination du taux de transaminases ALT et AST dans le sang (augmentation).

• Échographie des organes abdominaux;
• imagerie par résonance magnétique et calculée;
• biopsie de ponction suivie d'un examen histologique des spécimens de biopsie.

Traitement

La principale méthode de traitement de l'hépatite auto-immune est le traitement immunosuppresseur par les glucocorticoïdes ou leur association à des cytostatiques. Avec une réponse positive au traitement, les médicaments peuvent être annulés au plus tôt un à deux ans. Il convient de noter qu’après l’arrêt des médicaments, 80 à 90% des patients présentent une activation répétée des symptômes de la maladie.

Malgré le fait que la majorité des patients présentent une tendance positive par rapport au traitement, environ 20% restent immunisés contre les immunosuppresseurs. Environ 10% des patients sont contraints d'interrompre le traitement en raison de complications développées (érosions et ulcérations de la muqueuse gastrique et duodénale, complications infectieuses secondaires, syndrome de Cushing, obésité, ostéoporose, hypertension artérielle, oppression de la formation de sang, etc.).

Avec un traitement complexe, le taux de survie à 20 ans dépasse 80%, avec le processus de décompensation, il diminue à 10%.

Outre la pharmacothérapie, une hémocorrection extracorporelle est réalisée (plasmaphérèse volumétrique, cryopathie), ce qui permet d’améliorer les résultats du traitement: régression des symptômes cliniques, concentration en gamma-globuline sérique et diminution du titre en anticorps.

En l'absence d'effet de pharmacothérapie et d'hémocorrection pendant 4 ans, la transplantation hépatique est indiquée.

Complications possibles et conséquences

Les complications de l'hépatite auto-immune peuvent être:

• l'apparition d'effets secondaires du traitement, lorsqu'un changement dans le rapport «risque / bénéfice» rend tout traitement ultérieur peu pratique;
• encéphalopathie hépatique;
• ascite;
• saignements des varices oesophagiennes;
• cirrhose du foie;
• insuffisance hépatocellulaire.

Prévisions

Dans l'hépatite auto-immune non traitée, la survie à 5 ans est de 50%, celle à 10 ans - 10%.

Après 3 ans de traitement actif, une rémission confirmée par laboratoire et par instrument est atteinte chez 87% des patients. Le problème majeur est la réactivation des processus auto-immuns, qui est observée chez 50% des patients dans les six mois et dans 70% des cas après trois ans à compter de la fin du traitement. Après rémission sans traitement d'entretien, il ne peut être maintenu que chez 17% des patients.

Avec un traitement complexe, le taux de survie à 20 ans dépasse 80%, avec le processus de décompensation, il diminue à 10%.

Ces données justifient le besoin d'un traitement à vie. Si le patient insiste pour arrêter le traitement, un suivi médical est nécessaire tous les 3 mois.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une inflammation progressive des tissus du foie, d'étiologie inconnue, qui peut être caractérisée par la présence de divers anticorps dans le sérum sanguin et par l'hypergammaglobulinémie.

L'examen histologique a révélé au moins une hépatite périportale (nécrose partielle et hépatite limite) dans les tissus du foie. La maladie progresse rapidement et conduit à l'apparition de cirrhose du foie, d'insuffisance hépatique aiguë, d'hypertension portale et de décès.

En raison de l’absence de symptômes pathognomoniques de la maladie, pour le diagnostic de l’hépatite auto-immune, de l’hépatite virale chronique, du déficit en alpha antitrypsine, de la maladie de Wilson, de l’hépatite induite par un médicament, de l’hépatite alcoolique, de l’hémochromatose et du stéatose hépatique non alcoolique, ainsi que d’autres maladies immunitaires telles que cirrhose biliaire primitive, cholangite primaire sclérosante et cholangite auto-immune. Des antécédents médicaux détaillés, des tests de laboratoire et une étude hautement qualifiée des facteurs histologiques nous permettent d’établir le diagnostic correct dans la plupart des cas.

Curieusement, l'étiologie de cette maladie n'a pas encore été clarifiée. L'hépatite auto-immune est une maladie rare, non caractéristique de l'Amérique du Nord et de l'Europe, où l'incidence est d'environ 50 à 200 cas pour 1 000 000 de personnes. Selon les statistiques nord-américaines et européennes, les patients atteints d'hépatite auto-immune représentent environ 20% de tous les patients atteints d'hépatite chronique. Au Japon, la maladie est diagnostiquée dans 85% des cas d'hépatite.

Que se passe-t-il pendant le développement de l'hépatite auto-immune?

Le plus souvent, les jeunes femmes souffrent de la maladie. La proportion d'hommes et de femmes parmi les patients est de 1: 8. Cette hépatite est caractérisée par une connexion extrêmement étroite avec de nombreux antigènes du principal complexe d'histocompatibilité (HLA, MHC chez l'homme), impliqués dans les processus immunorégulateurs. Il est à noter que les allèles B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 sont associés. Il existe des informations sur l'importance des anomalies du facteur de transcription (appelé AIRE-1) dans la survenue d'une hépatite auto-immune (son rôle dans le développement et le maintien de la tolérance immunologique est noté). Du fait qu'AIG est loin de se développer chez tous les porteurs des allèles mentionnés ci-dessus, le rôle de facteurs déclencheurs supplémentaires qui déclenchent le processus auto-immun (hépatite A, B, C, virus de l'herpès (HHV-6 et HSV-1), métabolites réactifs de maladie d’Epstein-Barr, etc.).

L'essence du processus pathologique est réduite à un manque d'immunorégulation. Chez les patients, dans la plupart des cas, il y a une diminution de la sous-population de lymphocytes T-suppresseurs, plus tard dans les tissus et des anticorps sanguins anti-nucléaires dirigés contre la lipoprotéine et les muscles lisses sont formés. L'identification fréquente d'un phénomène de cellules LE avec la présence de lésions extrahépatiques (systémiques) prononcées, caractéristiques du lupus érythémateux disséminé, a donné les raisons d'appeler cette maladie «hépatite lupoïde».

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Pratiquement chez 50% des patients, les premiers symptômes de la maladie apparaissent entre 12 et 30 ans, le second phénomène est caractéristique de la période post-ménopausique. Chez environ 30% des patients, la maladie apparaît soudainement et cliniquement, on ne peut la distinguer de la forme aiguë de l'hépatite. Cela ne peut pas être fait même après 2-3 mois après le développement du processus pathologique. Un certain nombre de patients développent la maladie imperceptiblement: la lourdeur dans l'hypochondre droit, la fatigue se fait progressivement sentir. Dès les premiers symptômes, des manifestations extrahépatiques systémiques peuvent être notées. La maladie est caractérisée par une combinaison de signes de troubles immunitaires et de dommages au foie. En règle générale, splénomégalie, hépatomégalie, jaunisse. Un tiers des femmes ont une aménorrhée. Un quart des patients atteints de colite ulcéreuse, d'éruptions cutanées de toutes sortes, de péricardite, de myocardite, de thyroïdite et de divers ulcères spécifiques. En 5-8, l'activité totale des aminotransférases augmente, une hypergammaglobulinémie, une dysprotéinémie, des échantillons sédimentaires se modifient. Souvent, des réactions sérologiques positives peuvent révéler des cellules LE, des anticorps tissulaires et des anticorps antinucléaires dirigés contre la muqueuse gastrique, des cellules des canaux rénaux, des muscles lisses, de la glande thyroïde.

Il est de coutume de distinguer trois types d'AIG, chacun ayant non seulement un profil sérologique unique, mais également des caractéristiques spécifiques de l'évolution naturelle, ainsi qu'une réponse au pronostic et au traitement immunosuppresseur habituel. En fonction des autoanticorps détectés, émettent:

• Type 1 (anti-ANA positif, anti-SMA);
• Type deux (anti-LKM-1 positif);
• Type trois (anti-SLA positif).

Le premier type est caractérisé par la circulation d'autoanticorps antinucléaires (ANA) chez 75 à 80% des patients et / ou par des auto-anticorps anti-muscle lisse (LMA) chez 50 à 75% des patients, souvent en association avec des auto-anticorps antagonistes du cytoplasme cytoplasmiques de type p (рANCA). Il peut se développer à tout âge, mais l'âge le plus caractéristique est celui des 12-20 ans et de la période ménopausée. Presque chez 45% des patients, en l'absence de traitement pathogénique, la cirrhose survient dans les trois ans. De nombreux patients de cette catégorie ont une réponse positive au traitement par corticostéroïdes, mais 20% ont une rémission persistante si les immunosuppresseurs sont retirés.

Le second type avec des anticorps anti-microsomes du foie et des reins du premier type (anti-LKM-1) est déterminé chez 10% des patients, souvent en association avec des anti-LKM-3 et des anticorps anti-LC-1 (antigène cytosolique hépatique). Il y en a beaucoup moins (jusqu'à 15% des patients atteints d'AIG) et, en règle générale, chez les enfants. L'évolution de la maladie est caractérisée par une activité histologique plus élevée. Au cours de la période de 3 ans, la cirrhose se forme deux fois plus souvent qu'avec l'hépatite de type 1, ce qui détermine un mauvais pronostic. Le second type est plus résistant à l’immunosuppression des médicaments, et le retrait des médicaments conduit généralement à une rechute de la maladie.

Le troisième type est causé par la présence d’anticorps dirigés contre l’antigène pancréatique hépatique (anti-LP) et l’antigène soluble hépatique (anti-SLA). En plus des types traditionnels d'hépatite auto-immune, les formes nosologiques se rencontrent souvent dans la pratique clinique, qui, avec les signes cliniques, présentent des caractéristiques de CSP, de CBP et d'hépatite virale chronique. Ces formes sont appelées syndromes croisés auto-immuns ou syndromes de chevauchement.

Options pour l'hépatite atypique auto-immune:

• AIG - sur PSC;
• PBC - chez AIG;
• Hépatite cryptogénique. Changement de diagnostic;
• PBC AMA négatif (AIH).

L'origine des syndromes croisés, ainsi que de nombreuses autres maladies auto-immunes, reste inconnue. On suppose que chez les patients présentant une prédisposition génétique sous l'influence de facteurs de résolution (déclencheurs), il existe une violation de la tolérance immunologique aux auto-antigènes. En ce qui concerne les syndromes croisés, deux hypothèses pathogénétiques peuvent être envisagées. Selon la première hypothèse, un ou plusieurs déclencheurs contribuent à l'émergence de maladies auto-immunes indépendantes, qui acquièrent plus tard, en raison du caractère commun de nombreux liens pathogéniques, les caractéristiques d'un syndrome croisé. La deuxième hypothèse suggère la survenue d'un syndrome croisé a priori sous l'influence de facteurs de résolution sur le fond génétique correspondant. Avec un syndrome assez bien défini d'AIG / PSC et d'AIG / PBC, de nombreux auteurs incluent des conditions telles que l'hépatite cryptogénique et la cholangite dans ce groupe.

La question de la validité de l'évaluation de l'hépatite C chronique avec des composants auto-immuns prononcés en tant que manifestation atypique de l'AIH n'a pas encore été résolue. Il existe des descriptions de cas où, après plusieurs années du flux traditionnel d'UBP sans facteurs de provocation évidents, on observait la disparition des anticorps anti-mitochondriaux, l'augmentation des trans-amiases et l'apparition d'ANA à titre élevé. De plus, des descriptions sont également connues dans la pratique pédiatrique de conversion d'AIG en PSC.

Aujourd'hui, l'association de l'hépatite C chronique à diverses manifestations extrahépatiques est connue et décrite en détail. Le plus probablement pour la plupart des maladies et des syndromes observés lors d'une infection par le VHC est la pathogenèse immunitaire, bien que certains mécanismes n'aient pas encore été clarifiés de nombreuses manières. Les mécanismes immunitaires prouvés et inexpliqués incluent:

• Prolifération de lymphocytes polyclonaux et monoclonaux;
• Sécrétion de cytokines;
• Formation d'autoanticorps;
• Dépôts de complexes immuns.

La fréquence des maladies et syndromes à médiation immunitaire chez les patients atteints d'hépatite C chronique est de 23%. Les manifestations auto-immunes sont les plus courantes chez les patients présentant l'haplotype HLA DR4 associé à des manifestations extrahépatiques, y compris chez l'AIG. Cela confirme l'opinion du rôle déclencheur du virus dans la formation de processus auto-immuns chez les patients présentant une prédisposition génétique. Aucune corrélation n'a été trouvée entre la fréquence des manifestations auto-immunes et le génotype du virus. Maladies immunitaires accompagnant l'hépatite auto-immune:

• Dermatite herpétiforme;
• Thyroïdite auto-immune;
• Alvéolite de la fibrose;
• Érythème nodulaire;
• La gingivite;
• Myosite locale;
• Maladie de Graves;
• Glomérulonéphrite;
• Anémie hémolytique;
• Hépatite insulino-dépendante du sucre;
• Purpura thrombocytopénique idiopathique;
• Atrophie des villosités de la muqueuse intestinale;
• Lichen plan;
• Iritis;
• La neutropénie;
• La myasthénie grave;
• Anémie pernicieuse;
• Neuropathie périphérique;
• Cholangite primaire sclérosante;
• La polyarthrite rhumatoïde;
• Pyoderma gangrenous;
• Sinovit;
• Le syndrome de Sjogren;
• Lupus érythémateux systémique;
• Colite ulcéreuse;
• Le vitiligo;
• Urticaire

Quels facteurs peuvent déterminer le pronostic de la maladie dans l'hépatite auto-immune?

Le pronostic de la maladie dépend principalement de l'activité globale des processus inflammatoires, qui peut être déterminée à l'aide d'études histologiques et biochimiques traditionnelles. Dans le sérum, l'activité de l'aspartate aminotransférase est 10 fois supérieure à la normale. Un excès de 5 fois d'AST associé à une hypergammaglobulinémie (la concentration d'e-globuline doit être au moins deux fois supérieure à celle des indicateurs habituels) correspond à une survie à trois ans y? patients et la survie à dix ans chez 10% des patients.

Chez les patients présentant une activité biochimique réduite, le pronostic global semble être plus favorable: une survie à 15 ans est atteinte chez 80% des patients et la probabilité de formation d'une cirrhose du foie au cours de cette période ne dépasse pas 50%. Au cours du processus de propagation des processus inflammatoires entre les lobes portaux ou entre les lobes portaux et les veines centrales, le taux de mortalité à cinq ans est d'environ 45% et l'incidence de la cirrhose de 82%. Les mêmes résultats sont observés chez des patients dont les lobes du foie sont complètement détruits (nécrose multlobulaire).

La combinaison de la cirrhose et du processus inflammatoire a également un pronostic plutôt défavorable: plus de 55% des patients décèdent dans les cinq ans, environ 20% - dans les 2 ans qui suivent un saignement des varices. Les patients atteints d'hépatite périportale, en revanche, ont un taux de survie plutôt faible à cinq ans. La fréquence des cirrhoses au cours de cette période atteint 17%. Il est à noter qu'en l'absence de complications telles que l'ascite et l'encéphalopathie hépatique, qui réduisent l'efficacité de la corticothérapie, le processus inflammatoire est spontanément résolu en 15 à 20% des patients, malgré l'activité de la maladie.

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Dans le diagnostic de l'hépatite auto-immune, la définition de marqueurs tels que les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps dirigés contre les microsomes des reins et du foie (anti-LKM), les anticorps dirigés contre les cellules des muscles lisses (SMA) et les antigènes pancréatiques hépatiques solubles du foie ( LP), l'asialo-glycoprotéine aux récepteurs (lectine hépatique) et les antigènes plasmatiques de la membrane plasmique des hépatocytes (LM).

En 1993, un groupe international d’étude de l’hépatite auto-immune a révélé les critères de diagnostic de cette maladie et mis en évidence les diagnostics d’hépatite auto-immune probable et définitive. Pour établir un diagnostic précis, des antécédents d'utilisation de médicaments hépatotoxiques, de transfusions sanguines, d'abus de boissons alcoolisées sont nécessaires; absence de marqueurs sériques d'activité de l'infection; les niveaux d'IgG et de globuline sont plus de 1,5 fois supérieurs à la normale; crédits LKM-1, SMA, ANA, 1:88 pour les adultes et plus de 1:20 pour les enfants; un excès significatif de l'activité de l'ALAT, de l'ASAT et une augmentation moins prononcée de la phosphatase alcaline.

Il est certain que chez 95% des patients atteints de CBP, la définition de l'AMA est le principal marqueur de diagnostic sérologique de la maladie. Les autres patients présentant des signes histologiques et clinico-biochimiques caractéristiques de la PBC AMA ne sont pas détectés. Dans le même temps, certains auteurs affirment que l’ANA (jusqu’à 70%), la SMA (jusqu’à 38%) et d’autres auto-anticorps sont souvent retrouvés.

Jusqu'à présent, aucun consensus n'a été formé qui pourrait permettre d'attribuer cette pathologie à une forme nosologique. En règle générale, ce syndrome est désigné comme une cholangite auto-immune, dont l'évolution ne présente pas de caractéristiques spécifiques, ce qui permet de supposer une possible sécrétion de l'AMA à une concentration inférieure au seuil. L'AIH / la CBP ou le véritable syndrome croisé se caractérise généralement par un tableau contrasté de la maladie et se produit chez 10% du nombre total de patients atteints de CBP.

Chez un patient atteint d'une CBP prouvée, le diagnostic de syndrome croisé réel peut être établi s'il existe au moins 2 des 4 critères suivants:

• IgG plus de 2 standards;
• AlAT plus de 5 normes;
• SMA dans le titre de diagnostic (> 1:40);
• Nécrose périportale graduée chez un biopathe.

Il existe une association claire du syndrome AIG / PBC avec DR4, DR3 et HLA B8. Différents auto-anticorps avec la combinaison la plus typique sous forme d'ANA, d'AMA et de SMA sont observés dans le sérum. Selon certains auteurs, la fréquence de détection de l'AMA chez les patients atteints d'AIG est d'environ 25%, mais leur titre n'atteint généralement pas la valeur diagnostique. En outre, dans la plupart des cas, l'AMA dans l'AIH n'a pas de spécificité pour la CBP, bien que dans 8% des cas, la production d'anticorps typiques de la mitochondrie M2 (antigéno-membranaire) interne soit trouvée.

Il convient de noter la probabilité d'une analyse faussement positive de l'AMA lors de l'utilisation de la méthode d'immunofluorescence indirecte en raison d'un motif fluorescent similaire à l'anti-LKM-1. Cependant, dans la mesure où la combinaison de la CBP et de l'AIG est généralement utilisée chez l'adulte, l'AIH / PSC (syndrome croisé) est principalement détectée en pédiatrie, bien que des cas de la maladie soient également décrits chez l'adulte.

L'apparition d'AIG / PSC se manifeste généralement par des signes cliniques et biochimiques d'hépatite auto-immune, avec en outre une addition de symptômes de PSC. Un ensemble d’autoanticorps sériques est presque similaire à AIG-1. À un stade développé, à côté de signes histologiques et sérologiques communs d'AIG, on observe un syndrome de cholestase biochimique et de graves troubles fibrotiques des voies biliaires lors d'une biopsie du foie. Cette affection est caractérisée par une association avec les processus inflammatoires de l'intestin, que l'on constate cependant relativement rarement au moment du diagnostic. Comme dans le cas des PSC isolées, une méthode de diagnostic importante est l'hongiographie (résonance magnétique, transhépatique transcutanée, rétrograde endoscopique), qui permet d'identifier les structures multifocales annulaires à l'intérieur et à l'extérieur des voies biliaires.

Dans le même temps, une bonne image cholangiographique devrait consister en une lésion isolée de petits canaux. Les changements dans les petits canaux intrahépatiques aux stades précoces sont représentés par un œdème et une prolifération dans certains tractus portaux et une disparition complète dans d'autres, souvent en association avec une périholangite fibrosante. En même temps, on observe un schéma d’hépatite périportale ordinaire avec divers ponts ou nécrose en escalier, ainsi qu’une infiltration lymphomacrophagique assez importante de la zone périportale ou portale.

Les critères de diagnostic du syndrome AIG / PSC sont les suivants:

• L'association avec la maladie de Crohn est extrêmement rare.
• L'association avec la colite ulcéreuse est beaucoup moins fréquente qu'avec la PSC;
• Augmentation de AST, AlAT, ALP;
• Dans 50% des AL dans la plage normale;
• Augmentation de la concentration en IgG;
• Détection dans le sérum SMA, ANA, pANCA;
• Tableau cholangiographique et histologique de la PSC, de l'AIH (rarement) ou d'une combinaison de symptômes.

Dans le cas d'une hépatite auto-immune, un examen histologique du tissu hépatique révèle généralement le portrait d'une hépatite chronique à activité marquée. Il existe une nécrose en pont du parenchyme hépatique, un grand nombre de plasmocytes dans des infiltrats inflammatoires situés dans les zones de nécrose des cellules du foie et des voies portales. Les lymphocytes infiltrés forment souvent des follicules lymphoïdes dans le tractus porte, et les cellules hépatiques périportales forment des structures ressemblant à des glandes (glandulaires).

Une infiltration lymphoïde massive est également constatée au centre des lobes avec une nécrose hépatocytaire étendue. En outre, on observe généralement une inflammation des canaux biliaires et du cholangiol du canal porte, tandis que les canaux septaux et interlobulaires sont préservés. Les modifications des cellules hépatiques se manifestent par une dystrophie adipeuse et hydropique. Histologiquement, dans le véritable syndrome croisé, une nécrose par étapes est détectée en association avec une infiltration périductulaire du tractus porte et une destruction des voies biliaires.

Le syndrome AIG / PBC se développe plus rapidement que la PBC normale, le taux de développement étant corrélé à la sévérité des modifications inflammatoires et nécrotiques du parenchyme. Souvent, l'association d'AIG avec une cholangite auto-immune, se produisant d'une manière similaire au syndrome AIH / PBC, mais avec l'absence d'AMA sérique, est également mise en évidence en tant que syndrome croisé distinct.

La détection des autoanticorps sériques reflète le phénomène d'auto-immunisation le plus fréquent en cas d'infection par le VHC et est détectée chez 40 à 60% des patients. Le spectre des auto-anticorps est assez large et comprend l'AMS (jusqu'à 11%), l'ANA (jusqu'à 28%), les anti-LKM-1 (jusqu'à 7%), les antithyroïdiens (jusqu'à 12,5%), les antiphospholipides (jusqu'à 25%), le PANCA (5-12 %), AMA, facteur rhumatoïde, anti-ASGP-R, etc. Les titres de ces anticorps ne sont souvent pas des valeurs diagnostiques indiquant une pathologie auto-immune.

Chez près de 90% des patients, les titres SMA et ANA ne dépassent pas 1:85. La séropositivité à l'ANA et au SMA est simultanément observée dans 5% des cas au maximum. De plus, les auto-anticorps deviennent souvent polyclonaux dans les infections à VHC, alors que dans le cas de maladies auto-immunes, ils répondent à certains épitopes.
Les études sur les anticorps anti-VHC doivent être effectuées à l'aide du test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) de la deuxième génération (au moins), le mieux étant de confirmer les résultats par immunoblot recombinant.

À la fin du siècle dernier, alors que l'hépatite C commençait tout juste à être étudiée, il a été rapporté dans la littérature que jusqu'à 40% des patients atteints d'AIG-1 et jusqu'à 80% des patients atteints d'AIG-2 étaient positifs pour l'anti-VHC. Ensuite, bien sûr, il s’est avéré que l’utilisation de la méthode ELISA de première génération chez de nombreux patients donnait un résultat faussement positif, ce qui était dû à une réaction non spécifique chez les patients présentant une hypergammaglobulinémie sévère.

Dans le même temps, 11% des patients qui répondent pleinement aux critères du groupe international d'étude de l'hépatite auto-immune et qui ne répondent pas au traitement immuno-suppressif standard, ou qui ont une rechute après la fin des corticostéroïdes, montrent un résultat positif de la réaction de la polymérase en chaîne au VHC L’ARN, qui est la base pour les considérer comme des patients atteints d’hépatite virale C avec des manifestations auto-immunes lumineuses.

Traitement de l'hépatite auto-immune

Les indications pour le traitement de l'hépatite auto-immune doivent être considérées:

• Le développement du processus pathologique;
• Symptômes cliniques;
• ALT est plus que normal;
• AsAT 5 fois la norme;
• Y-globulines 2 fois la norme;
• La nécrose multilobulaire ou pontée est histologiquement trouvée dans le tissu hépatique.

Les indications relatives sont:

• Symptômes modérément sévères de la maladie ou de son absence;
• Y-globulines moins de deux normes;
• AsAT de 3 à 9 normes;
• Hépatite morphologique périportale.

Le traitement ne sera pas effectué si la maladie évolue sans symptômes, avec cirrhose décompensée avec saignement des veines de l'œsophage, avec AsAT inférieure à trois normes, présence de signes histologiques différents d'hépatite de type portail, cytopénie sévère, cirrhose inactive. Les glucocorticoïdes sont généralement utilisés sous forme de thérapie pathogénique. Les préparations de ce groupe réduisent l'activité des processus pathologiques provoquée par l'effet immunosuppresseur sur les cellules K, une augmentation de l'activité des suppresseurs de T, une diminution significative de l'intensité des réactions auto-immunes dirigées contre les hépatocytes.

Les médicaments de choix sont la méthylprednisolone et la prednisone. La dose initiale quotidienne de prednisone est d'environ 60 mg (rarement 50 mg) au cours de la première semaine, de 40 mg la deuxième semaine, à 30 mg au cours des trois à quatre semaines, à la dose prophylactique de 20 mg. La dose quotidienne du médicament est réduite lentement (sous le contrôle du développement de la maladie, des indicateurs d'activité), à raison de 2,5 mg toutes les deux semaines, jusqu'à la prophylaxie, que le patient doit prendre pour obtenir une rémission histologique et clinique complète en laboratoire.

Le traitement ultérieur par une dose d'entretien de prednisone est prolongé: de six mois à deux ans et, chez certains patients, toute la vie. Dès que la dose d'entretien est atteinte, afin d'éviter la suppression des glandes surrénales, il est recommandé d'alterner le traitement par prednisolone, c'est-à-dire de prendre le médicament tous les deux jours, à double dose.

L’utilisation du budésonide, un corticostéroïde moderne, qui a une forte affinité pour les récepteurs des corticostéroïdes et des effets secondaires locaux mineurs, semble prometteuse. Les contre-indications relatives aux glucocorticoïdes sont les suivantes: diabète, hypertension artérielle, post-ménopause, ostéoporose, syndrome de coussingodine.

Avec la prednisone, commencer le traitement par delagil. La durée du cours delagil est de 2-6 mois, chez certains patients - 1,5-2 ans. L'acceptation des médicaments ci-dessus est effectuée selon ce schéma: au cours de la première semaine, la prednisone est utilisée à raison de 30 mg, la deuxième semaine - 20 mg, la troisième et la quatrième - 15 mg. 10 mg - dose d'entretien.

L'azathioprine est utilisé à 50 mg après la première semaine de façon constante. Contre-indications - tumeurs malignes, cytopénie, grossesse, intolérance à l'azathioprine. Si le schéma posologique n’est pas assez efficace, il est préférable d’augmenter la dose d’azathioprine à 150 mg par jour. Dose d'entretien de prednisone - 5-10 mg, azathorbine - 25-50 mg. Les indications d'une greffe du foie sont l'inefficacité du traitement initial pendant quatre ans, de nombreuses rechutes, les effets secondaires de la thérapie cytostatique et par corticothérapie.

En règle générale, le pronostic de la transplantation est favorable, le taux de survie à cinq ans est supérieur à 90%. Les risques de récidive sont plus élevés chez les patients atteints d'AIG-1, en particulier HLA DRS-positif, lorsque le risque augmente avec la durée après la transplantation. À ce jour, il existe des schémas thérapeutiques expérimentaux pour l'AIH, qui comprennent des médicaments tels que le tacrolimus, la cyclosporine, le budésoniatz, le mycophénolate mofétil et similaires. Mais leur utilisation ne sort pas du cadre des essais cliniques.

Les corticostéroïdes deviennent efficaces chez de nombreux patients atteints du véritable syndrome de réticulation AIH / PBC, ce qui permet, en cas d'incertitude quant au diagnostic, de recommander la prescription expérimentale de prednisolone à des doses utilisées pour le traitement de l'AIH, pour une période de trois à six mois.

De nombreux auteurs soulignent l'efficacité relativement élevée de la combinaison de prednisone avec l'UDCA, ce qui entraîne une rémission chez de nombreux patients. Après l'induction de la rémission, les patients doivent recevoir un traitement par la prednisone et l'UDCA pendant une durée indéterminée. La question de l'abolition des drogues, comme dans le cas des AIG isolés, peut être posée avec l'élimination complète des signes sérologiques, biochimiques et histologiques de la maladie.

Le manque d'efficacité de la prednisolone ou les effets plutôt graves sur son administration justifient l'ajout d'azathioprine au traitement. Les informations sur l'efficacité des immunosuppresseurs dans le cas du syndrome d'AIG / PSC sont incohérentes. En plus du fait que certains chercheurs ont indiqué une résistance à la corticothérapie standard chez de nombreux patients, d'autres ont fourni des données positives sur la réponse positive à la monothérapie avec la prednisone ou à l'association de l'azathioprine. Il n'y a pas si longtemps, les statistiques publiées indiquent qu'environ un tiers des patients décèdent ou subissent une transplantation au cours d'un traitement par immunosuppresseurs (8% souffrant d'hépatite auto-immune isolée).

Il est nécessaire de prendre en compte le fait que les patients atteints de CSP appartiennent à la catégorie des personnes à risque élevé de septicémie biliaire et d'ostéoporose, ce qui limite considérablement la possibilité d'utiliser leur azathioprine et leurs corticostéroïdes.

Ursosan (UDCH) à une dose d'au moins 15-20 mg / kg, apparemment, peut être envisagé sous la forme d'un médicament de choix pour le syndrome d'AIG / PSC. Il semble approprié de mener le traitement à l'essai UDKH en association avec la prednisone, avec le compte rendu obligatoire des résultats préliminaires positifs des études cliniques. En l'absence d'effet significatif, le médicament doit être annulé pour éviter l'apparition d'effets secondaires et poursuivre le traitement avec de fortes doses d'UDCX.

Le traitement d'une infection à VHC vérifiée avec un composant auto-immun est particulièrement difficile. Le but de l'IFN-s, qui est lui-même un inducteur de processus auto-immuns, peut aggraver l'évolution clinique de la maladie jusqu'à la formation d'une insuffisance hépatique en développement. Des cas d'insuffisance hépatique fulminante sont également connus. Dans le contexte de l'utilisation de l'IFN chez les patients atteints d'hépatite C chronique, compte tenu de la présence de marqueurs d'auto-immunisation, une augmentation du titre des anticorps anti-ASGP-R est devenue le signe sérologique le plus important.

L'anticorps anti-ASGP-R pour AIG-1 n'est pas seulement caractéristique, il est très probablement impliqué dans la pathogenèse des lésions organiques dans une maladie donnée. Parallèlement, dans le cas de l'hépatite virale, les corticostéroïdes amélioreront la réplication virale en supprimant les mécanismes de résistance naturelle aux antiviraux.

Les cliniques peuvent suggérer l'utilisation de corticostéroïdes avec des titres de SMA ou d'ANA supérieurs à 1: 320. Si la gravité de la composante auto-immune et la détection du VHC sérique sont moins prononcées, il est conseillé aux patients d'utiliser l'IFN.
D'autres auteurs n'adhèrent pas à des critères aussi stricts et indiquent un excellent effet des immunosuppresseurs (azathioprine et prednisolone) sur l'infection par le VHC avec des composants auto-immuns prononcés. Il s'avère que les options probables pour le traitement des patients infectés par le VHC avec un composant auto-immunitaire incluent une concentration sur les titres d'auto-anticorps, l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur, la suppression complète des composants auto-immuns par les immunosuppresseurs et l'utilisation ultérieure de l'IFN. S'il est décidé de commencer le traitement par interféron, les patients des groupes à risque doivent faire l'objet d'une surveillance complète pendant toute la durée du traitement.

Il convient de noter que le traitement par IFN, même chez les patients dépourvus de composant auto-immun initial, peut entraîner la formation de divers syndromes auto-immuns, dont la gravité variera de l’apparence asymptomatique des auto-anticorps à un tableau clinique clair d’une maladie auto-immune typique. De manière générale, un type d'auto-anticorps apparaît pendant le traitement par interféron chez 35 à 85% des patients atteints d'hépatite C chronique.

Le plus fréquent des syndromes auto-immuns est considéré comme une violation des fonctions de la glande thyroïde sous forme d'hypothyroïdie ou d'hypothyroïdie, qui se développe chez 2 à 20% des patients.

Quand devrais-je arrêter le traitement de l'hépatite auto-immune?

Le traitement par les méthodes classiques doit être poursuivi jusqu'au début de la rémission, à l'apparition d'effets secondaires, à une nette détérioration clinique (échec des réactions compensatoires) ou à la confirmation d'un manque d'efficacité. La rémission dans ce cas est l’absence de symptômes cliniques, l’élimination des paramètres de laboratoire qui indiqueront un processus inflammatoire actif et une amélioration significative du tableau histologique global (détection du tissu hépatique normal, de l’hépatite portale et de la cirrhose).

Une diminution du taux d’aspartate aminotransférase dans le sang à un niveau deux fois supérieur à la norme indique également une rémission (s’il existe d’autres critères). Avant la fin du traitement, une biopsie du foie est réalisée pour confirmer la rémission, car Plus de la moitié des patients qui répondent aux exigences de laboratoire et cliniques de la rémission, l'examen histologique a révélé des processus actifs.

En règle générale, l'amélioration histologique se produit 3 à 6 mois après le rétablissement biochimique et clinique, de sorte que le traitement se poursuit pendant toute la période indiquée ci-dessus, après quoi une biopsie du foie est effectuée. L'absence d'effet correct du traitement se caractérisera par une détérioration croissante des symptômes cliniques et / ou des paramètres de laboratoire, la survenue d'une ascite ou tout signe d'encéphalopathie hépatique (indépendamment de la volonté des patients d'effectuer tous les rendez-vous).

Ces changements, ainsi que le développement de divers effets secondaires, ainsi que l’absence d’une amélioration visible de l’état du patient à long terme, constitueront une indication pour l’utilisation de schémas thérapeutiques alternatifs. Après 3 ans de traitement continu, les risques d'effets secondaires dépassent le risque de rémission. Le traitement de ces patients n’est pas suffisamment efficace et une réduction du rapport bénéfice / risque justifiera le rejet du traitement habituel en faveur du traitement de substitution.

Le pronostic de la maladie dans l'hépatite auto-immune

Si l'hépatite auto-immune n'est pas traitée, le pronostic est mauvais: taux de survie à cinq ans: 50%, dix ans, à 10%. Avec l'utilisation des méthodes modernes de traitement, le taux de survie à vingt ans est de 80%.