Hépatite chronique, non classée ailleurs (K73)

Exclus: hépatite (chronique):

• alcoolique (K70.1)
• drogue (K71.-)
• NKDR granulomateux (K75.3)
• réactif non spécifique (K75.2)
• viral (B15-B19)

En Russie, la Classification internationale des maladies de la 10e révision (CIM-10) a été adoptée en tant que document réglementaire unique pour rendre compte de l'incidence, des causes des appels publics aux établissements médicaux de tous les départements et des causes de décès.

La CIM-10 a été introduite dans la pratique des soins de santé sur tout le territoire de la Fédération de Russie en 1999 par arrêté du Ministère de la santé de la Russie du 27 mai 1997. №170

L’OMS envisage de publier une nouvelle révision (CIM-11) en 2017 2018

Chapitre 5. L'hépatite auto-immune

La définition L'hépatite auto-immune (AIG) est une maladie hépatique chronique d'étiologie inconnue, caractérisée par une inflammation périportale ou plus étendue, accompagnée d'une hypergammaglobulinémie importante et de l'apparition d'un large spectre d'autoanticorps dans le sérum.

Comme il ressort de la définition ci-dessus, la cause de la maladie reste inexpliquée. Le concept d ’« auto-immune »ne caractérise donc pas l’étiologie, mais la pathogenèse. Divers agents sont considérés comme des candidats potentiels aux facteurs étiologiques, en particulier des virus (hépatite C, herpès simplex, etc.), mais jusqu'à présent aucune preuve convaincante de leur rôle causal n'a été obtenue.

Classification. Selon le spectre des auto-anticorps détectés, les AIG des 1er et 2ème types sont isolés (certains auteurs distinguent également le 3ème type). Le type 1 est prédominant (85% du nombre total de patients), la proportion de type 2 ne représente pas plus de 10-15% des cas. En outre, chez certains patients, le processus pathologique est caractérisé par la présence de caractéristiques biochimiques et histologiques à la fois de l'AIG et de la cirrhose biliaire primitive (CBP), ce qui permet de les situer dans le groupe de personnes présentant un syndrome croisé (chevauchement).

Morphologie. D'un point de vue histologique, l'AIH est une inflammation de tissu hépatique de nature inconnue, caractérisée par le développement d'hépatites portales et périportales avec nécrose par paliers ou pontées, avec une infiltration lymphomacrophagienne importante dans les zones portale et périportale, ainsi que dans les lobules (Fig. 5.1). Souvent, dans la composition de l'infiltrat a un nombre important de plasmocytes. Dans la plupart des cas, il existe une violation de la structure lobulaire du foie avec une fibrogenèse excessive et la formation d'une cirrhose du foie. Selon la plupart des auteurs, la cirrhose présente généralement les caractéristiques macronodulaires et se forme souvent dans le contexte d'une activité continue du processus inflammatoire. Les changements dans les hépatocytes sont représentés par la dystrophie hydrique, moins souvent grasse. Les hépatocytes périportaux peuvent former des structures ressemblant au fer - des rosettes.

Fig. 5.1. Biopsie hépatique auto-immune de l'hépatite, coloration g / e, x400. Infiltration significative des cellules lymphoïdes du tractus porte et de la zone périportale des lobules

Pathogenèse. Selon les concepts modernes, l'immunorégulation altérée joue un rôle clé dans la pathogenèse de l'AIG, sous l'influence de facteurs de résolution conduisant à l'apparition de clones «interdits» de lymphocytes sensibilisés aux auto-antigènes du foie et endommageant les hépatocytes.

Antigènes du complexe majeur d'histocompatibilité (HLA). AIG est caractérisé par une relation étroite avec un certain nombre d'antigènes HLA impliqués dans les processus immunorégulateurs. Ainsi, l'haplotype A1 B8 DR3 est détecté chez 62 à 79% des patients, contre 17 à 23% chez les témoins. DR4 est un autre antigène commun dans une AIH et est plus commun au Japon et en Asie du Sud-Est. L'évolution de l'AIG associée à HLA DR4 se caractérise par des débuts tardifs, des manifestations systémiques fréquentes et des rechutes relativement rares dans le contexte de l'immunosuppression.

Autoantigens cible. Dans le type 1, le principal auto-antigène appartient à une protéine hépatique spécifique, dont le principal composant, jouant le rôle de cible pour les réactions auto-immunes, est le récepteur de l'asyloglycoprotéine (ASGP-R). On observe une sensibilisation à l'ASGP-R des anticorps et des lymphocytes T, le titre en anticorps diminuant par rapport au traitement immunosuppresseur, et son augmentation précède l'apparition d'une rechute. Dans l'hépatite virale chronique, l'anticorps anti-ASGP-R n'est pas produit ou est produit de manière transitoire et à faible titre.

En cas d'AIG de type 2, les réactions immunitaires ciblées sont un antigène du microsome du foie et du rein (microsomes foie-rein, LKM1), basé sur le cytochrome P450 IID6. Contrairement à l'hépatite C chronique, dans laquelle 10% des patients produisent également des anticorps anti-LKM1, les anticorps anti-AIH sont détectés dans des titres élevés, sont caractérisés par une homogénéité et réagissent avec des épitopes linéaires strictement définis. Cependant, malgré la valeur diagnostique incontestable, le rôle pathogénique de l'anti-LKM1 dans le développement de l'AIG n'est toujours pas clair.

Les anticorps dirigés contre l'antigène hépatique soluble (antigène hépatique soluble, SLA), qui servent de critère de diagnostic pour l'AIG de type 3, sont des anticorps dirigés contre les cytokératines 8 et 18. Leur rôle dans la pathogenèse n'a pas encore été déterminé.

Défaut d'immunorégulation. Contrairement aux maladies d'étiologie connue, la cause des processus auto-immuns est considérée comme une violation de l'interaction des sous-populations de lymphocytes, conduisant au développement d'une réponse immunitaire aux antigènes de ses propres tissus. Dans le même temps, il n’est pas clair si cette violation est primaire ou secondaire, résultant d’une modification des propriétés antigéniques des tissus sous l’influence d’un facteur non identifié.

Quand AIG a observé:

• déséquilibre des lymphocytes CD4 / CD8 en faveur de la première sous-population;
• une augmentation du nombre de cellules T helper du 1er type produisant des cytokines pro-inflammatoires (IFN-g, IL-2, TNF-a);
• hyperactivité de cellules B productrices d'anticorps;
• sensibilisation des lymphocytes K effectuant une cytotoxicité cellulaire dépendante des anticorps;
• augmentation de l'expression de HLA classe II à la surface des hépatocytes.

Tout cela reflète le statut hyperimmunitaire de l'organisme, dont la mise en œuvre entraîne des lésions du tissu hépatique.

Sur la base des connaissances accumulées à ce jour, la chaîne pathogénique des lésions hépatiques auto-immunes peut être représentée comme suit:

susceptibilité génétique au développement d'un processus auto-immun (affaiblissement de la surveillance immunologique des clones de lymphocytes autoréactifs) ® effet du facteur de résolution non établi ® augmentation de l'expression des auto-antigènes hépatiques et activation de la classe HLA de clones autoréactifs T, B et K-lymphocytes ® production d'inhibiteurs de l'inflammation développement de l'inflammation systémique.

Peintures cliniques. Le ratio femmes / hommes parmi les malades est de 8: 1. Chez plus de la moitié des patients, les premiers symptômes apparaissent entre 10 et 20 ans. Le deuxième pic d’incidence est la ménopause. Le plus souvent, la maladie se développe progressivement, se manifestant à l’ouverture par des symptômes non spécifiques: faiblesse, arthralgie, jaunissement de la peau et de la sclérotique. Chez 25% des patients, le début de la maladie ressemble à une image d'hépatite virale aiguë avec faiblesse grave, anorexie, nausée, jaunisse grave et parfois de fièvre. Enfin, il existe des variantes à manifestations extrahépatiques dominantes se présentant sous le masque du lupus érythémateux systémique, de la polyarthrite rhumatoïde, de la vascularite systémique, etc.

Le stade avancé de l'AIG est caractérisé par la présence du syndrome asthénique, de la jaunisse, de la fièvre, de l'arthralgie, de la myalgie, d'une gêne abdominale et de diverses éruptions cutanées. Le prurit intense n'est pas typique et fait douter du diagnostic. Une étude objective a révélé des «varicosités», des vergetures rose vif sur l'abdomen et les cuisses, des éruptions cutanées hémorragiques et acnéiques, une redistribution de la graisse en coussing (même avant l'utilisation de glucocorticoïdes), une hypertrophie du foie douloureuse, une splénomégalie. Au stade de la cirrhose, on associe des signes d'hypertension portale (ascite, dilatation des veines saphènes dans l'abdomen) et une encéphalopathie hépatique (astérixis, souffle hépatique de la bouche).

Caractérisé YAG diverses manifestations systémiques: vascularite cutanée, l'arthrite, la polymyosite, la lymphadénopathie, la pneumonite, alvéolite fibrosante, la pleurésie, la péricardite, la myocardite, la thyroïdite de Hashimoto, la glomérulonéphrite (notamment ayant les caractéristiques lupoïde), néphrite tubulo-interstitielle, le syndrome de Sjogren, la colite ulcéreuse, diabète sucré, anémie hémolytique, thrombocytopénie idiopathique, syndrome hyperéosinophilique.

Études de laboratoire. Les analyses de sang révèlent: augmentation de la RSE, leucopénie modérée et thrombocytopénie. L'anémie est généralement mixte - hémolytique et redistributive, comme en témoignent les résultats du test de Coombs direct et des tests de métabolisme du fer.

La bilirubine a augmenté de 2 à 10 fois, principalement en raison de la fraction directe chez 83% des patients. Les transaminases peuvent augmenter 5 à 10 fois ou plus, le coefficient de Ritis (rapport AST / ALT) est inférieur à 1.

Le niveau de phosphatase alcaline a augmenté légèrement ou modérément. Des symptômes d'insuffisance hépatique transitoire peuvent apparaître dans le contexte d'une activité intense: hypoalbuminémie, diminution de l'indice de prothrombine (IP), augmentation du temps de prothrombine.

Caractérisé par une hypergammaglobulinémie avec dépassement de la norme de 2 fois ou plus, généralement polyclonal avec une augmentation prédominante des IgG.

Les résultats positifs non spécifiques de diverses réactions immunosérologiques sont fréquents: la détection d'anticorps dirigés contre des bactéries (Escherichia coli, Bacteroides, Salmonella) et des virus (rougeole, rubéole, cytomégalovirus). Peut-être une augmentation de l'alpha-foetoprotéine, en corrélation avec l'activité biochimique. Au stade cirrhotique, les indices de la fonction hépatique synthétique sont réduits.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune (AIG) est une hépatopathie chronique nécrotique-inflammatoire d'étiologie inconnue, caractérisée par un processus inflammatoire périportal ou plus étendu dans le foie, la présence d'hypergammaglobulinémie et l'apparition d'un large spectre d'autoanticorps.

CIM-10: K73.2

Informations générales

Étiologie
L'AIG se développe chez les porteurs des principaux antigènes du complexe d'histocompatibilité, en particulier HLA-A1, -B8, DR3, DR4, C4AQO et d'autres impliqués dans les processus immunorégulateurs. Le facteur de transcription, le «régulateur auto-immun de type 1», joue un rôle important dans le développement de l'AIG. Dans le développement de la maladie est importante une combinaison de plusieurs facteurs qui, dans l'un ou l'autre combinaison sont retrouvés chez les patients: prédisposition génétique; influence des virus de l'hépatite A, B, C, D, G, du virus d'Epstein-Barr, du virus de l'herpès simplex; influence des drogues, facteurs environnementaux.
En fonction de la réponse génétiquement déterminée de l'hôte, les virus de l'hépatite peuvent provoquer le développement de diverses formes d'hépatite chronique: étiologie virale (B, C, D, G) - avec persistance du virus et rôle mineur des troubles auto-immuns; avec des réactions auto-immunes prononcées en l'absence de persistance du virus (les marqueurs de l'infection active VHB, VHA, VHC, HDV ne sont pas déterminés); avec des réactions auto-immunes prononcées en combinaison avec une réplication virale avec la présence de lésions hépatiques auto-immunes et virales.
L'AIH est une maladie hépatique chronique grave conduisant à l'apparition de modifications cirrhotiques et à l'invalidité des patients.
Pathogenèse
Le rôle clé dans la pathogenèse de l'AIH réside dans le défaut d'immunorégulation, qui se manifeste par la perte de tolérance à ses propres antigènes. Sous l’influence de facteurs de résolution, il en résulte l’apparition de clones "interdits" de lymphocytes sensibilisés aux auto-antigènes du foie et endommageant les hépatocytes. Parmi les conséquences d'une immunorégulation altérée, entraînant directement la destruction du tissu hépatique, la plus probable est la valeur dominante de la cytotoxicité des cellules T.

Hépatite auto-immune

Rubrique CIM-10: K75.4

Le contenu

Définition et informations générales [modifier]

L'hépatite auto-immune (AIG) est une maladie hépatique inflammatoire chronique nécrotique d'étiologie inconnue, caractérisée par une pathogenèse auto-immune et une évolution progressive, aboutissant à une cirrhose cryptogénique du foie et à l'exception de lésions virales, alcooliques et médicinales du foie et de maladies auto-immunes cholestatiques (cirrhose primaire auto-immune). cholangite sclérosante primitive - CSP), dystrophie hépatocérébrale (maladie de Wilson) et lésions hépatiques liées à l'hémochromatose et à l'insuffisance congénitale a₁-antitrypsine.

L’AIG n’est une maladie chronique que si, selon la Classification internationale des hépatites chroniques (Los Angeles, 1994), elle est appelée «hépatite auto-immune» sans la définition de «chronique».

Selon l'hépatologue réputé, A.J. Czaja, "AIG est un processus inflammatoire non résolu dans le foie d'étiologie inconnue."

L'AIH est une maladie relativement rare. La fréquence de détection des AIG varie considérablement: de 2,2 à 17 cas pour 100 000 habitants par an. Parmi les patients atteints d'AIG, les femmes prédominent de manière significative (jusqu'à 80%). L'AIH est diagnostiqué pour la première fois à n'importe quel âge, mais il existe deux «pics» de la maladie liés à l'âge: 20-30 ans et 50-70 ans.

Étiologie et pathogenèse [modifier]

L'étiologie de l'AIH n'a pas encore été élucidée.

La pathogenèse de l'AIH est associée aux processus d'auto-immunisation. L'auto-immunisation est provoquée par la réaction du système immunitaire aux antigènes tissulaires. Il se manifeste par la synthèse d'auto-anticorps et l'apparition de cellules immunocompétentes sensibilisées - les lymphocytes. Les synonymes du terme "auto-immunisation" sont:

Quand AIG existe un équilibre tendu entre auto-agression et tolérance.

Manifestations cliniques [modifier]

Symptômes cliniques courants: fatigue; douleurs musculaires et articulaires (myalgie, arthralgie); diminution de la capacité de travail; parfois - subfebrile.

Symptômes supplémentaires de l’AIG: inconfort (inconfort) dans l’hypochondre droit et l’épigastre; diminution de l'appétit; des nausées; aménorrhée (chez les femmes).

Données objectives: hépato-et splénomégalie; télangiectasie; érythème palmaire; à un certain stade - la jaunisse.

Les symptômes cliniques spécifiques à AIG n'existent pas.

Il existe 3 types d'AIG:

• AIG type 1 est la version «classique» de la maladie; la plupart des jeunes femmes sont touchées. Il survient dans 70 à 80% de tous les cas d'HAI. Le traitement immunosuppresseur a un effet important. Après 3 ans, le développement de la PC n'est pas observé plus souvent que chez 40 à 43% des patients atteints d'HAI. La 1ère variante de l'AIG est caractérisée par: une hyper-γ-globulinémie, une ESR élevée, la présence d'anticorps antinucléaires (ANA) et anti-muscle lisse (SMA) dans le sang. L'auto-antigène principal de l'AIG de type 1 est une protéine spécifique du foie (protéine spécifique du foie - LSP), cible des réactions auto-immunes.

• Le type II IIH se développe le plus souvent pendant l’enfance (le deuxième «pic» d’incidence est observé entre 35 et 65 ans). Plus souvent, les filles sont malades (60%). La maladie est généralement défavorable, avec une activité élevée du processus pathologique dans le foie. Il existe souvent un cycle fulgurant d'AIH avec formation rapide de PC: après 3 ans chez 82% des patients. Le traitement immunosuppresseur n’est souvent pas suffisamment efficace. Dans le sang des patients, on trouve dans 100% des cas des auto-anticorps dirigés contre des microsomes du foie et des reins du premier type (microsomes foie-rein - LKM1).

• L'AIG de type III a récemment été considéré comme une forme dépendante de la maladie. Il s’agit peut-être d’une variante atypique du type 1 d’AIG. Les jeunes femmes sont principalement malades. Dans le sang des patients, la présence d'auto-anticorps SLA / LP est déterminée, mais dans 84% ​​des cas, les auto-anticorps ANA et SMA caractéristiques du type AIG sont également présents.

Nous estimons nécessaire de rappeler une fois de plus que la formation d’autoanticorps chez AIG ne s’applique pas aux manifestations de la réactivité immunitaire. Ils ne doivent pas être considérés comme un facteur pathogénique de l'atteinte hépatique dans l'IAB, mais comme une conséquence. La définition des autoanticorps dirigés contre les éléments structurels du foie n’est principalement pas pathogénétique, mais a une valeur purement diagnostique.

L’examen morphologique du tissu hépatique (biopsie) chez les patients atteints d’AHI révèle:

• infiltration inflammatoire mononucléaire dense (lymphoplasmocytique) des champs périportaux avec violation des limites des lobules hépatiques et de l'intégrité de la plaque de bordure;

• pénétration d'infiltrats inflammatoires cellulaires dans les lobules du foie avec formation de nécrose en escalier, lobulaire et pontante.

Dans le même temps, les lymphocytes T constituent l'essentiel des infiltrats cellulaires (principalement des inducteurs auxiliaires CD4 + et, dans une moindre mesure, des suppresseurs CD8 +, qui ont un effet cytotoxique), mais ces changements ne peuvent être qualifiés de strictement spécifiques à l'AIG.

Hépatite auto-immune: diagnostic [modifier]

Données de laboratoire. Dans le sang des patients atteints d'AIG, ils déterminent: une augmentation du taux d'aminotransférases (ATA, AsAT): 5 à 10 fois; hyper-γ-globulinémie: 1,5 à 2 fois; augmentation des taux d'immunoglobulines, en particulier d'IgG; ESR élevé (jusqu'à 40-60 mm / h). Parfois (avec la variante cholestatique de l’AIG), la teneur en phosphatase alcaline (phosphatase alcaline) et en g-GTP (gamma-glutamyltranspeptidase) augmente modérément.

Au stade terminal d'AIG, une cirrhose cryptogénique du foie (CP) se développe avec des symptômes d'hypertension portale, de syndrome d'ascite œdémateux, de varices de l'œsophage et de l'estomac et de saignements; encéphalopathie hépatique et coma.

Dans le diagnostic d'AIG, une détection répétée (nécessairement!) Dans le sang d'autoanticorps dirigés contre les tissus hépatiques à des concentrations élevées (plus de 1:80) avec une augmentation simultanée (5 à 10 fois) du taux d'aminotransférases (AlAT, AsAT) est nécessaire. Dans le même temps, déterminez la présence d’autoanticorps:

• de type 1 microsomes hépatiques et rénaux (LKM1);

• aux noyaux d'hépatocytes (ANA);

• aux éléments musculaires lisses du foie (SMA);

• à l'antigène hépatique soluble (SLA / LP);

• protéine spécifique hépatique (LSP), etc.

Les marqueurs typiques de l'AIG sont également les antigènes d'histocompatibilité du système HLA: B8, DR3 et DR4, en particulier parmi la population des pays européens (facteur immunogénétique).

Récemment, une valeur diagnostique élevée a été établie pour l'AIH dans la détection d'anticorps cytoplasmiques antineutrophiles de type P (p-ANCA atypique) détectés par microscopie d'immunofluorescence indirecte dans le sang - ils ont été déterminés chez les patients AIH dans 81% des cas [27]. Pour identifier les auto-anticorps circulants dans le sang, utilisez les réactions suivantes: précipitation; hémagglutination passive; liaison de liaison et fluorescence.

La présence de sensibilisation cellulaire est déterminée par la réaction de transformation blastique de lymphocytes (RBTL) et l’inhibition de la migration des leucocytes (IML).

Le diagnostic d'AIG est un diagnostic d'exclusion.

Un groupe d'étude international AIG a mis au point un système de notation permettant d'évaluer les critères de diagnostic, ce qui facilite la reconnaissance de l'AIG. Les critères de diagnostic d'AIG incluent les points suivants, notés:

• le sexe (principalement des femmes);

• syndrome immuno-inflammatoire biochimique (taux élevé d'immunoglobulines, en particulier d'IgG; augmentation de la réponse de BTL à la PHA, etc.);

• modifications histologiques (infiltrats inflammatoires; nécrose en étape, etc.);

• titre élevé d’autoanticorps anti-hépatiques (ANA, SMA, LKM1, etc.: plus de 1:80);

• hyper-γ-globulinémie;

• présence d'haplotypes du système HLA (B8, DR3, DR4) caractéristiques de l'AIG;

• effet du traitement immunosuppresseur.

Avec un diagnostic fiable de AIG, le nombre de points dépasse 17; avec AIG probable - varie de 12 à 17.

Dans certains cas, l'AIG peut être associé à d'autres maladies de nature auto-immune: cirrhose biliaire primitive (PBC) ou cholangite sclérosante primitive (CSP), appelée «syndrome croisé» (syndrome de chevauchement).

Diagnostic différentiel [modifier]

Avec le diagnostic proposé d'AIG, il est nécessaire de prouver:

• absence (dans l'histoire) d'indications pour une transfusion sanguine;

• l'absence d'abus chronique d'alcool (pour identifier les patients qui dissimulent l'abus d'alcool, utilisez des questionnaires CAGE, FAST, etc.);

• absence d'indices d'utilisation à long terme de médicaments hépatotropes (AINS, paracétamol, tétracycline, antimétabolites, isoniazide, halothane, etc.).

Hépatite auto-immune: traitement [modifier]

Dans tous les types d'AIG, le traitement repose sur le traitement immunosuppresseur. Le but du traitement: l’atteinte d’une rémission clinique et biochimique complète.

Il est important de souligner: AIG doit être traité! - il prolonge la vie et améliore la qualité de vie des patients. Il s’agit essentiellement d’une thérapie qui sauve et sauve des vies.

Tout d'abord, pour le traitement de l'AIG, des glucocorticoïdes sont utilisés: prednisone, méthylprednisolone, budésonide.

La prednisolone est prescrite à une dose initiale de 1 mg / kg de poids corporel par jour avec une réduction de dose progressive mais relativement rapide. Ils commencent généralement par une dose de 60 à 80 mg / jour, puis diminuent de 10 mg / semaine à 30 mg / jour, puis la dose de prednisolone est réduite de 5 mg / semaine au maintien: 5 à 10 mg / jour, qui continue à être prise continuellement pendant 2-4 ans.

En cas de diagnostic douteux («probable») d'AIG, un «traitement à l'essai» avec de la prednisone à une dose de 60 mg / jour pendant 7 jours est recommandé. S'il y a un effet clinique positif et une diminution des indicateurs de laboratoire de l'activité du processus immuno-inflammatoire (une nette diminution du taux d'aminotransférases - AsAT, AlAT, hyper-γ-globulinémie, etc.), le diagnostic proposé d'AIG est confirmé (diagnostic ex juvantibus).

Dans les cas où une augmentation à court terme du taux d'aminotransférases (AST, AlAT) est observée peu de temps après la fin du traitement par glucocorticoïde, il est recommandé de prescrire l'azathioprine cytostatique (6-mercaptopurine) à une dose de 1 mg / kg de poids corporel par jour. L'azathioprine a une activité antiproliférative. Les deux médicaments (prednisone et azathioprine) potentialisent l'action l'un de l'autre. Cependant, la plupart des auteurs pensent que l'azathioprine ne devrait pas être utilisé en monothérapie par l'AIG. Effets secondaires de l'azathioprine: leucopénie; risque de développer des tumeurs malignes.

Le traitement combiné d'AIG type 1 avec de la prednisone et de l'azathioprine permet d'obtenir une rémission clinique et en laboratoire dans 90% des cas.

La méthylprednisolone est utilisée comme alternative à la prednisone; son utilisation est préférable, car elle s'accompagne d'un nombre réduit d'effets secondaires dus au manque d'activité de minéral-corticoïde. Lors du calcul de la dose, tenir compte du fait que 24 mg de métipred correspondent à 30 mg de prednisone.

Le budésonide, un nouveau glucocorticoïde, est prescrit avec AIG à raison de 6 à 9 mg / jour par voie orale. La dose d'entretien est de 2 à 6 mg / jour; cours de traitement - 3 mois

Avec un traitement à long terme de l'AIH avec de la prednisone et de l'azathioprine à des doses adéquates (20 ans ou plus), il est parfois possible d'obtenir une rémission clinique et de laboratoire prolongée, contribuant ainsi au maintien d'un mode de vie normal avec des effets secondaires minimaux, ainsi qu'à la prévention ou au report d'une greffe du foie.

Cependant, si le traitement par AIG n'est pas suffisamment étayé, les immunosuppresseurs rechutent déjà après 6 mois chez 50% des patients et après 3 ans chez 80%. Outre le traitement immunosuppresseur, un certain nombre d'agents pharmacologiques auxiliaires sont utilisés dans le traitement de l'AIG.

La cyclosporine A est un inhibiteur hautement actif de l'activité phosphatase de la neurine calcique. En tant que bloqueur sélectif du composant de la réponse immunitaire à cellules T, la cyclosporine A inhibe l'activité de la "cascade" des cytokines, mais elle a de nombreux effets secondaires (insuffisance rénale chronique, hypertension artérielle; risque accru de tumeurs malignes). La dose de cyclosporine A est choisie individuellement: par voie orale, 75 à 500 mg, 2 fois par jour; perfusion intraveineuse - 150-350 mg / jour.

Le tacrolimus est un inhibiteur du récepteur de l’IL-2. Certains auteurs considèrent le tacrolimus comme le «standard de référence» dans le traitement de l'AIG, car il viole le cycle de prolifération cellulaire, principalement celui des lymphocytes T cytotoxiques. Lors de la prescription du tacrolimus, il y a une nette diminution du taux d'aminotransférases (AST, AlAT), l'amélioration de la représentation histologique du tissu hépatique (biopsie).

Le traitement par le tacrolimus AIC a eu un effet particulièrement marqué lorsqu'il a été prescrit après l'abolition des glucocorticoïdes. Dose: 2 mg 2 fois par jour pendant 12 mois. Les effets secondaires ne sont pas décrits.

Le cyclophosphamide (appartenant au groupe des cytostatiques) est principalement utilisé pour le traitement d'entretien d'AIG à raison de 50 mg / jour (un jour sur deux) en association avec la prednisone à raison de 5 à 10 mg / jour pendant une longue période.

Le nouveau médicament mycophénolate mofétène, qui est un puissant immunosuppresseur, présente un intérêt considérable. De plus, il inhibe la prolifération des lymphocytes due à une violation de la synthèse des nucléotides puriques. Il est recommandé pour les formes de GAH résistantes au traitement immunosuppresseur. Il est supérieur au tacrolimus. Il est appliqué à une dose de 1 mg / kg 2 fois par jour pendant une longue période, uniquement avec de la prednisone.

Les préparations d'acide ursodésoxycholique sont principalement utilisées pour l'AIG, qui présente des signes de cholestase intrahépatique (hyperbilirubinémie, prurit, jaunisse, enzymes cholestatiques élevées - phosphatase alcaline), gt-GTP (gamma-glutamyl transpeptidase), et le LAPa;

L'adéméthionine joue un rôle de soutien dans le traitement de l'AIG. L'adéméthionine est synthétisée à partir de méthionine et d'adénosine; participe aux processus de transméthylation et de transsulfation; a des effets détoxifiants, antioxydants et anticholestatiques; réduit les manifestations du syndrome asthénique; réduit la sévérité des changements biochimiques dans AIG. Commencer le traitement par administration intramusculaire ou intraveineuse (très lentement!) À une dose de 400 à 800 mg, 2 à 3 semaines, puis passage à une administration orale: 800 à 1600 mg / jour pendant 1,5 à 2 mois.

En l'absence d'un effet du traitement immunosuppresseur, généralement au stade terminal de l'AIH et de la formation de CP (cirrhose du foie), une greffe du foie est nécessaire.

Selon le registre européen des transplantations hépatiques (1997), la survie des patients atteints d'AIG après transplantation hépatique: jusqu'à 1 an - 75%, jusqu'à 5 ans - 66%.

La transplantation hépatique est le seul moyen de prolonger la vie chez 10 à 20% des patients atteints d'HAI.

Chapitre 6. Maladies du foie

E80.4. Le syndrome de Gilbert.

Gilbert Syndrome - pigment stéatose (de cholehemia simples de la famille, l'hyperbilirubinémie constitutionnel, hyperbilirubinémie non conjuguée idiopathique familiale jaunisse non hémolytique) avec un mode de transmission autosomique dominant qui est caractérisé par l'augmentation intermittente modérée de la teneur en bilirubine non liée (indirecte). Le syndrome a été décrit pour la première fois par des médecins français, A.N. Gilbert et P. Lereboullet en 1901

Il s’agit de la forme la plus courante d’hépatose pigmentée héréditaire, qui est détectée dans 2 à 5% de la population. Chez les Caucasiens, la prévalence du syndrome est de 2 à 5%, chez les Mongoloïdes - 3%, chez les Négroïdes - 36%. La maladie se manifeste à l'adolescence et survient presque toute la vie. Il est plus fréquent chez les hommes.

Étiologie et pathogenèse

Le syndrome est provoqué par une mutation dans le gène UGT1A1, qui code pour une enzyme uridindifosfatglyukuroniltransferazu de (UDFGT). Dans la pathogenèse du syndrome sont les liens suivants:

• violation de la capture de la bilirubine par les microsomes du pôle vasculaire des hépatocytes;

• perturbation du transport de la bilirubine par la glutathion-8-transférase, qui livre la bilirubine non conjuguée aux microsomes de l'hépatocyte;

• l'infériorité de l'enzyme microsome UDVHT, avec laquelle la bilirubine est conjuguée avec des acides glucuroniques et d'autres acides.

Dans l'activité UDFGT syndrome de Gilbert est seulement réduite de 10 à 30% par rapport à la norme, les principaux hépatocytes de bilirubine de capture d'interruption de l'importance, qui est associée à une anomalie de perméabilité de la membrane et la protéine de défaut de transport intracellulaire.

L'échange de bilirubine consiste en son transport dans le plasma sanguin, sa capture par le foie, sa conjugaison et son excrétion biliaire (Fig. 6-1).

Chaque jour dans le corps humain produit environ 250-300 mg bilirubine non conjuguée: 70-80% de ce montant - le résultat de la désintégration quotidienne de l'hémoglobine des globules rouges; 20-30% sont formés à partir de protéines de l'hème dans la moelle osseuse ou dans le foie. Au cours d'une journée, environ 1% des globules rouges en circulation se désintègrent chez une personne en bonne santé.

La bilirubine, qui se forme dans les cellules du réticuloendothélium, est un composé toxique. Elle est appelée bilirubine non liée, indirecte ou libre, (en raison de la spécificité de la réaction dans sa détermination), elle est insoluble dans l'eau. C'est pourquoi, dans le plasma sanguin, il se présente sous la forme d'un composé avec l'albumine. Le complexe albumine-bilirubine empêche l’entrée de la bilirubine à travers la membrane glomérulaire dans l’urine.

Avec la circulation sanguine, la bilirubine indirecte pénètre dans le foie, où cette forme de bilirubine se transforme en une forme moins toxique - la bilirubine directe (liée, conjuguée). Les deux fractions constituent la bilirubine totale.

Dans le foie, la bilirubine non conjuguée est séparée de l’albumine au niveau de microvillosités de

Fig. 6-1. Echange et injection de bilirubine

cytes, en le capturant avec la protéine intrahépatique. La conjugaison de la bilirubine avec la formation de mono- et diglucuronides (bilirubine conjuguée) fournit l'UDPHT.

L'isolement de la bilirubine dans la bile est la dernière étape de l'échange de pigment et se produit à travers les membranes cytoplasmiques des hépatocytes.

La bilirubine conjuguée biliaire former un complexe macromoléculaire avec le cholestérol, les phospholipides et les sels biliaires. En outre, la bile, il entre dans le duodénum et l'intestin grêle où transformée en urobilinogène, dont une partie est absorbée par la paroi intestinale pénètre dans la veine porte et l'écoulement de sang est transféré dans le foie (circulation entérohépatique), qui est complètement détruite.

La majeure partie de l'urobilinogène de l'intestin grêle pénètre dans le gros intestin où, sous l'action de bactéries, il se transforme en stercobilinogène et est excrété dans les fèces. La quantité de stercobiline fécale et de stercobiline varie de 47 à 276 mg / jour, en fonction du poids corporel et du sexe.

Moins de 2% de la bilirubine est excrétée dans l'urine sous forme d'urobiline.

Une légère jaunisse, y compris la sclérotique ictérique, est le principal symptôme de la maladie. Dans certains cas, une coloration de la peau se produit (Fig. 6-2, a), en particulier des pieds, des paumes, un triangle nasolabial, des aisselles.

Fig. 6-2. Syndrome de Gilbert: a - patient - participant à un concours de beauté; b - échographie: pas de changement; dans le macrodrogue du foie avec accumulation de lipofuscine

Les patients doivent être examinés à la lumière du jour. Avec la lumière électrique, la couleur de la peau est déformée et peut être mal interprétée.

Le jaunissement de la peau et des muqueuses visibles devient bien visible lorsque le taux de bilirubine dans le sérum sanguin atteint 43 à 50 µmol / l et plus.

Les jaunissements et l'hyperbilirubinémie sont de nature intermittente, ces symptômes sont donc rarement permanents. Le stress (par exemple, lors d'examens ou lorsqu'il y a beaucoup d'efforts physiques pendant l'haltérophilie) contribue à l'apparition de la jaunisse et augmente le ictère de la sclérotique. Les symptômes sont aggravés par diverses interventions chirurgicales, les maladies catarrhales, un régime alimentaire inadéquat, le jeûne, la consommation d'alcool et certains types de médicaments. La bilirubine totale dans le syndrome de Gilbert va de 21 à 51 µmol / l et augmente périodiquement à 85-140 µmol / l.

Dans la moitié des cas, des troubles dyspeptiques sont observés: flatulences, selles perturbées, nausées, éructations, manque d'appétit. La survenue d'une jaunisse peut être accompagnée d'une gêne au foie et d'une faiblesse.

Le syndrome est associé à une dysplasie du tissu conjonctif (surtout dans les syndromes de type Marfan et Ehlers-Danlos).

Le diagnostic de la maladie implique des tests.

Le test pour le contenu de la bilirubine dans le sérum sanguin, qui augmente sur le fond du jeûne. Le patient reçoit une nutrition pendant 2 jours, dont la valeur énergétique ne dépasse pas 400 kcal / jour. Effectuer la détermination du niveau de bilirubine dans le sérum sanguin à jeun et après 48 heures. L’échantillon est positif si son élévation est

Test au phénobarbital - le taux de bilirubine est réduit pendant la prise de phénobarbital en induisant des enzymes hépatiques conjuguées.

Test avec l'acide nicotinique - l'administration intraveineuse du médicament provoque une augmentation du niveau de bilirubine en réduisant la résistance osmotique des érythrocytes.

Le résultat de l'analyse des selles pour la stercobiline est généralement négatif.

Les tests hépatiques, en particulier, les taux d'AST, d'ALT, de phosphatase alcaline et d'autres enzymes sont généralement dans les limites de la normale ou légèrement élevés. Une augmentation des protéines totales et une dysprotéinémie peuvent survenir. temps de prothrombine - dans les limites normales. Les marqueurs d'hépatite B, C, D sont absents.

Le diagnostic moléculaire comprend l'analyse de l'ADN du gène PDHGT.

Utilisation de l'échographie des organes abdominaux pour déterminer la taille et l'état du parenchyme hépatique (Fig. 6-2, b); dimensions, forme, épaisseur de la paroi, pierres éventuelles dans la vésicule biliaire et les voies biliaires.

S'il existe des indications pour exclure l'hépatite chronique (CG) et la cirrhose du foie, une biopsie hépatique percutanée est réalisée avec une évaluation morphologique de la biopsie.

Les changements morphologiques dans les stéatose hépatique hépatocytes caractérisé et leur accumulation dans un pigment lipofuscine brun jaunâtre, souvent au milieu des lobes le long du capillaire de la bile (Fig. 6-2, c).

Le diagnostic différentiel inclut tous les types de hyperbilirubinémie (tableau. 6-1), anémies hémolytiques, la cirrhose hépatique congénitale et de l'hépatite, se déplace atrésie des voies biliaires ou l'intestin grêle, etc.

Tableau 6-1. Diagnostic différentiel des hépatoses héréditaires

Les patients n'ont généralement pas besoin de traitement spécial, car le syndrome de Gilbert n'est pas une maladie, mais une caractéristique individuelle et génétiquement déterminée de l'organisme. L'importance principale est l'observance du mode d'étude, travail, repos, nutrition.

Les boissons alcoolisées et les aliments gras sont extrêmement indésirables: les surcharges physiques (sports professionnels), l'insolation, les longues pauses entre les repas et les restrictions liquidiennes ne sont pas recommandés.

Composants du traitement et de la prévention des exacerbations du syndrome de Gilbert:

• exclusion des facteurs provoquants (infections, stress physique et mental, utilisation de médicaments hépatotoxiques et d'alcool);

Un épisode de jaunisse peut se résoudre, sans utilisation de drogues.

Si la bilirubine jusqu'à 50 level mol / l et est accompagnée d'une mauvaise santé, peuvent recevoir une courte durée de phénobarbital (1,5-2,0 mg / kg ou 30-200 mg / jour en 2 prises pendant 2-4 semaines). Phénobarbital (Luminal *) est inclus dans ces préparations comme Corvalolum * * * Barboval valokordin, mais parfois préférable d'appliquer ces préparations (20-30-40 gouttes 3 fois par jour pendant 1 semaine)

bien que l'effet d'un tel traitement ne soit observé que chez une faible proportion de patients. Par inducteurs enzymatiques monooksidaznoy système d'hépatocytes sauf le phénobarbital, appelé ziksorin (flumetsinol *) attribué adolescents dose 0,4 à 0,6 g (4-6 capsules) une fois par semaine, ou 0,1 gramme 3 fois par jour dans les 2-4 semaines Sous l'influence de ces médicaments est réduit le taux de bilirubine dans le sang, les symptômes dyspeptiques disparaissent, mais surviennent pendant la léthargie de traitement, la somnolence et l'ataxie. Dans de tels cas, ces médicaments sont prescrits à des doses minimales avant le coucher, ce qui vous permet de les prendre longtemps.

En raison du fait qu’une proportion significative des patients développent une cholécystite et des calculs biliaires, ils recommandent de prendre des perfusions cholérétiques, effectuant périodiquement des tubules de sorbitol (xylitol), sel de Karlovy Vary, etc. Des hépatoprotecteurs sont présentés: préparations à base d’acide ursodésoxycholique (ursosan *, ursofalk *), phospholipides (Essentiale *), silibinine (Karsil *), extrait de fruit de chardon-Marie (légal au 70 *), extrait de feuille d'artichaut de champ (hofitol *), Liv 52 *; cholérétiques: cholagol *, cholenzyme *, allohol *, berbérine *, holosas *; vitamines, en particulier vitamines du groupe B.

L'élimination de la bilirubine conjuguée est possible à l'aide d'une diurèse améliorée, de l'utilisation de charbon actif et de l'adsorption de la bilirubine dans l'intestin.

La physiothérapie thermique du foie est contre-indiquée.

Grâce à la photothérapie, il est possible de détruire la bilirubine fixée dans les tissus, libérant ainsi des récepteurs périphériques pouvant lier de nouvelles parties de la bilirubine, empêchant ainsi sa pénétration à travers la barrière hémato-encéphalique.

La prévention inclut le respect du travail, la nutrition et le repos. Évitez les efforts physiques importants, la restriction hydrique, le jeûne et l'hyperinsolation. L'utilisation d'alcool, de médicaments hépatotoxiques est inacceptable.

Le syndrome de Gilbert n'est pas une raison pour refuser les vaccinations.

Réhabilitation obligatoire des foyers d'infection chroniques et traitement de la pathologie existante des voies biliaires.

Le pronostic est favorable. L'hyperbilirubinémie persiste toute la vie, mais ne s'accompagne pas de modifications progressives du foie ni d'augmentation de la mortalité. Lorsque l'assurance-vie, ces personnes sont classées comme un risque normal. Dans le traitement du phénobarbital, le taux de bilirubine est réduit à des valeurs normales. Peut-être le développement de l'inflammation dans les voies biliaires, JCB, troubles psychosomatiques.

Les parents d'enfants atteints de ce syndrome devraient consulter un généticien avant de planifier une nouvelle grossesse.

La même chose devrait être faite si les parents d'un couple prévoyant avoir des enfants sont diagnostiqués avec ce syndrome.

DEGENERATION DU FOIE FATIALE

K76.0. Dégénérescence grasse du foie.

L'hépatose (stéatose hépatique, stéatohépatite non alcoolique) est un groupe d'affections hépatiques fondées sur un trouble métabolique des hépatocytes et le développement de modifications dystrophiques des cellules hépatiques, sans inflammation ou inflammation légère.

Ces dernières années, l’incidence de la dégénérescence graisseuse du foie a considérablement augmenté, principalement en raison d’une augmentation de la prévalence de l’obésité. Parmi les patients ayant subi une biopsie du foie, environ 7 à 9% des cas d'hépatose dans les pays occidentaux et 1 à 2% au Japon ont été détectés.

Étiologie et pathogenèse

Les causes de la maladie sont l'obésité, le diabète sucré, la dyslipidémie, une perte de poids rapide, un manque de protéines dans l'alimentation, des anomalies congénitales de la β-oxydation des acides gras, une carence en α-1-antitrypsine, des effets de substances toxiques pour le foie, y compris l'alcool, etc. comme une maladie indépendante, et la manifestation d'autres maladies.

L'accumulation excessive de graisse dans le tissu hépatique (dans les hépatocytes et les cellules Ito) peut résulter de la première exposition (Fig. 6-3, a, d) - saturée de lipides, de glucides simples et d'aliments riches en calories:

• augmenter l'apport en acides gras libres dans le foie;

• réduire le taux de β-oxydation des acides gras libres dans les mitochondries du foie;

• augmentation de la synthèse des acides gras dans les mitochondries hépatiques;

• réduire la synthèse ou la sécrétion de lipoprotéines de très basse densité et l'exportation de triglycérides dans leur composition.

Les conséquences d’une violation du régime alimentaire sont la résistance à l’insuline et l’infiltration graisseuse du foie.

Le deuxième impact (voir Fig. 6-3, d) implique une violation de l'élimination des lipides du foie, ce qui se produit lorsque le nombre de substances impliquées dans leur traitement (protéines, facteurs lipotropes) diminue. La formation de phospholipides à partir de graisses, de β-lipoprotéines et de lécithine est altérée. Dans la pathogenèse, le facteur de nécrose tumorale-α, les endotoxines, les facteurs immunitaires sont importants. On pense que, quelles que soient les causes de la stéatose, les modifications nécrotiques inflammatoires dans le foie sont à la base de mécanismes universels. Étant des composés hautement réactifs, les acides gras libres servent de substrat à la peroxydation des lipides. Les radicaux libres formés entraînent la destruction des lipides, des composants protéiques des membranes, des récepteurs du foie, etc., provoquant d'autres modifications du foie.

Il existe des pigments et des hépatites graisseuses. Le plus souvent, le terme «hépatose» signifie hépatose graisseuse (stéatose), l'hépatose pigmentaire étant beaucoup moins fréquente et traitée séparément (voir «Syndromes rares»), à l'exception du syndrome de Gilbert.

Tableau clinique et diagnostic

Au début, les symptômes sont minimes. En règle générale, le cours de la maladie est caché, l'activité des transaminases hépatiques et de l'hépatomégalie ne fait qu'augmenter. Chez de nombreux patients, une fonction hépatique anormale est détectée par hasard, lors de l'examen d'autres maladies. Il existe une activité inflammatoire du foie minime ou modérément prononcée, détectée au cours d'études biochimiques sur le sérum sanguin. Cependant, sans traitement, on peut observer une transition vers une cirrhose du foie et les phénomènes d'insuffisance hépatique augmentent progressivement.

L’hépatite graisseuse est souvent pratiquée en conclusion par les médecins du diagnostic échographique sur la base de signes caractéristiques: augmentation uniforme du foie, augmentation diffuse de son échogénicité (parfois prononcée) avec maintien de son homogénéité, bien que, avec la progression du processus, un grain caractéristique de parenchyme apparaisse, indiquant l’apparition de stéatohépatite et d‘hépatite (Fig. 6-3, b).

Selon les études morphologiques, la stéatohépatite est une accumulation excessive de triglycérides dans le foie, accompagnée de lésions des membranes cellulaires et d'autres organites des hépatocytes, un processus inflammatoire allant de la fibrose à la cirrhose du foie (Fig. 6-3, c).

Fig. 6-3. Fonctions et maladies du foie: a - participation du foie au métabolisme des lipides; b - échographie: hépatomégalie et augmentation de l'échogénicité hépatique; en cours de préparation: stéatose du foie; g - formation progressive d'une pathologie du foie

La diététique est une méthode permanente et sans danger pour traiter le foie gras.

Afin de normaliser l'oxydation des acides gras dans les mitochondries, d'améliorer le transport des triglycérides du foie, de réduire les processus de peroxydation des lipides, de prescrire des médicaments qui améliorent le métabolisme des lipides - hépatoprotecteurs, vitamine B₁₂, acide folique, acide thioctique (acide lipoïque *), etc.

La prévention primaire repose sur un mode de vie sain et une alimentation saine (fig. 6-4). Une activité physique suffisante est recommandée.

Fig. 6-4. Pyramide alimentaire dans le foie gras

L'observation clinique est décrite ci-dessous (voir «Prévention de l'hépatite chronique»).

En excluant les facteurs de causalité et en traitant rapidement, un rétablissement est possible, mais l'hépatose peut se transformer en hépatite chronique et en cirrhose (voir Fig. 6-3, d).

K73 Hépatite chronique.

L'hépatite chronique est un groupe de maladies accompagnées du développement d'un processus inflammatoire diffus dans le foie, d'une durée supérieure à 6 mois, confirmées par des indicateurs biochimiques, les résultats d'une étude morphologique du foie et des marqueurs spécifiques du sérum sanguin.

La prévalence de l'hépatite chronique n'est pas établie avec précision en raison du grand nombre de formes gommées et asymptomatiques et du manque d'études sur la population. Hépatite virale chronique (CVH) causée par la persistance des virus de l'hépatite B (29,2%), C (33,3%), l'hépatite chronique B + C (16,7%), moins souvent B + D (4,1%) %), D + G (pas plus de 2%). Une hépatite d'étiologie inconnue est détectée dans 16,7% des cas.

La classification moderne de l'hépatite est présentée dans le tableau. 6-2. Étant donné l'étiologie des types d'hépatite suivants.

• Hépatite virale spécifique. Les principales formes de telles hépatites sont les hépatites A, B et C. L'hépatite D est moins répandue dans le monde. L'hépatite E reste un problème majeur dans les pays en développement. D'autres virus de l'hépatite ont également été décrits (G, TTV, etc.), mais leur signification clinique est faible.

• L'hépatite virale non spécifique est causée par un groupe de virus pouvant affecter à la fois le foie et d'autres organes. Par exemple, le virus de la mononucléose infectieuse (virus d'Epstein-Barr) affecte sélectivement les cellules du système réticulo-endothélial (cliniquement manifesté sous la forme d'angine de poitrine, d'hypersplénisme, d'hépatite, etc.). L'adénovirus provoque une fièvre pharyngoconjonctivale, une pneumonie aiguë et une hépatite. Virus de l'herpès simplex - infection indicatrice du SIDA.

• Hépatite - manifestation d’une maladie étiologiquement indépendante (avec la leptospirose, pseudotuberculose).

• Hépatite associée à l’usage de drogues - hépatites allergiques toxiques et hépatites médicamenteuses. L'hépatite alcoolique est une lésion associée à l'acétaldéhyde et à un autre facteur.

• Hépatite réactive non spécifique - la réaction des cellules du foie à la pathologie des organes voisins: pancréas, vésicule biliaire, duodénum. L'hépatite réactive se développe chez les patients atteints de pancréatite chronique, YAB duodénum.

• Parmi les formes auto-immunes d'hépatite chronique, 3 types de maladies ont été identifiés (voir Tableau 6-2).

• Un certain nombre de maladies hépatiques rares peuvent présenter les caractéristiques cliniques et histologiques d’une hépatite persistante chronique:

- cirrhose biliaire primitive;

- cholangite sclérosante primitive;

Le stade de la fibrose est établi sur la base d'une étude morphologique pathologique d'échantillons de biopsie du foie (tableau 6-3), approximativement d'après les données échographiques (tableau 6-4).

Tableau 6-2. Classification de l'hépatite chronique (International Expert Group, Los Angeles, 1994)

* Établie en fonction des résultats de l'examen histologique du tissu hépatique et approximativement - en fonction du degré d'activité de l'ALT et de l'AST (normes 1.5-2 - minimales, 2-5 normes - basses, 5-10 normes - modérées, supérieures à 10 normes - prononcées). ** Établi sur la base d'une étude morphologique du foie et approximativement selon les données échographiques.

Tableau 6-3. L'indice de l'activité histologique de l'hépatite B en points (Knodell R..J. Et al., 1994)

Note: 1-3 points - le degré d'activité minimum de l'hépatite chronique; 4-8 - hépatite chronique de gravité modérée; 9-12 points - hépatite chronique modérée; 13-18 points - hépatite chronique sévère.

Tableau 6-4. Critères d'échographie pour les stades de fibrose hépatique chez les enfants atteints d'hépatite chronique

L'hépatite mixte est considérée comme le principal diagnostic en présence de réplication simultanée de 2 types de virus et plus. Lors de la réplication de l'un et de l'intégration de l'autre, l'hépatite principale et concomitante sont établies.

Hépatite virale chronique

B18 Hépatite virale chronique.

818,0. Hépatite virale B chronique avec D-agent.

818.1. Hépatite virale B chronique sans D-agent.

818.2. L'hépatite virale C est chronique.

818,8. Hépatite virale chronique autres.

818.9. Hépatite virale chronique, sans précision. Les virus hépatotropes B, C et D sont à l'origine de l'hépatite chronique dans plus de 70% des cas. De 350 à 400 millions de personnes dans le monde sont infectées par le virus de l'hépatite B et environ 1 million de personnes meurent chaque année de maladies associées à l'hépatite virale B (VHB).. La prévalence de l’infection à VHB dans différents pays varie de 0,1 à 20%. Le risque que l'infection aiguë par le VHB devienne chronique diminue avec l'âge: avec une infection périnatale, il atteint 90%, avec une infection entre 1 et 5 ans - 25-35% et avec une infection chez les adultes - moins de 10%.

Étiologie et pathogenèse

Le mécanisme de formation, le diagnostic des hépatites B et C sont présentés à la fig. 6-5. L'hépatite virale B (8 génotypes majeurs - AH) est détectée dans le sang et d'autres liquides biologiques (sperme, salive, mucus nasopharyngé), transmise de quatre manières principales:

• périnatale (de la mère à l'enfant pendant la période prénatale et pendant le travail);

• parentéral (par le sang);

• horizontal (avec des contacts étroits avec le ménage ou à travers des objets communs infectés; observé principalement dans la petite enfance).

Chez les enfants, la principale voie de transmission de l'hépatite virale B est la périnatalité. Si une femme enceinte est porteuse de l'hépatite virale B (et de plus, HBeAg est positive), la probabilité d'infection d'un nouveau-né avec le développement d'un porteur du virus est de 90%. À l'âge adulte, 25% de ces enfants meurent d'une insuffisance hépatique chronique ou d'un cancer du foie. Bien que HBsAg, HBeAg et l'ADN de l'hépatite virale B se retrouvent dans le lait maternel, le type d'alimentation n'influe pas sur le risque de transmission de l'hépatite virale B. Les autres facteurs de risque de l'hépatite B comprennent:

- transfusion de sang et / ou de ses composants;

- injection de drogues, tatouages, piercing et autres procédures invasives sur la peau;

- rapports sexuels avec pénétration non protégés, en particulier les rapports anaux et vaginaux;

- travailler dans des institutions médicales;

Dans les régions à faible endémicité d'infection par le VHB, l'incidence la plus élevée concerne les adolescents et les jeunes. Les voies de transmission les plus fréquentes de l'hépatite B virale dans ces groupes sont sexuelle et parentérale (avec des injections de médicaments non sécuritaires, en particulier la réutilisation de seringues jetables).

On pense que l'hépatite B chronique (CHB) est une maladie chronique primaire ou une maladie qui survient après une forme usée ou subclinique d'infection aiguë.

- tolérance initiale ou immunitaire;

- réponse immunitaire (réplicative), procédant avec une activité clinique et de laboratoire prononcée;

L'ADN du virus de l'hépatite B (ADN du VHB) ne provoque pas de cytolyse. Les dommages causés aux hépatocytes sont associés à des réponses immunitaires se produisant en réponse à des antigènes viraux et hépatiques en circulation. Dans la deuxième phase de réplication du virus, les antigènes viraux sont exprimés: HBsAg (surface), HBcAg (nucléaire), HBeAg (Fig. 6-5, a), la réponse immunitaire est plus prononcée, ce qui provoque une nécrose massive du parenchyme hépatique et une nouvelle mutation du virus.

La réplication du virus de l'hépatite B est également possible en dehors du foie - dans les cellules de la moelle osseuse, les cellules mononucléées, la thyroïde et la glande salivaire, responsables des manifestations extrahépatiques de la maladie.

Les voies de transmission de l'hépatite C chronique (CHC) sont similaires à celles de l'HCB. Contrairement à l'hépatite virale B, le virus à ARN de l'hépatite C a un effet hépatotoxique direct. En conséquence, la réplication du virus et sa persistance dans le corps sont associées à l'activité et à la progression de l'hépatite. Il est intéressant de noter que l’hépatite virale C est capable de bloquer l’apoptose (la mort programmée) des cellules affectées afin de rester longtemps dans le corps humain. L'apoptose est un processus normal qui soulage le corps des cellules «usées» ou malades. La protéine codée dans le génome de l'hépatite virale C, appelée NS5A, bloque l'ouverture des canaux potassiques dans les cellules hépatiques, protégeant ainsi ses «abris» de la mort naturelle et demeurant ainsi longtemps dans le corps humain. Le cycle de vie de l'hépatite virale C est présenté à la Fig. 6-5, b.

Fig. 6-5. Hépatites chroniques C et B: a - diagnostic des hépatites C et B et dynamique des marqueurs sérologiques de l'hépatite B; b - le cycle de vie du virus de l'hépatite C

L'agent causal de l'hépatite chronique D (HGO) est une particule contenant de l'ARN, dont l'enveloppe externe est représentée par HBsAg. Au centre de la particule se trouve l’antigène du virus de l’hépatite D. Le virus delta ne peut se multiplier dans les cellules du foie qu’en présence de l’hépatite virale B, car ses protéines sont utilisées pour sortir de la cellule de la particule de virus delta. La maladie se développe en même temps que l'hépatite virale B, à l'instar de la surinfection de la bobine.

Le tableau clinique de l'hépatite chronique est faible et non spécifique. Une évolution asymptomatique est observée chez 25% des patients. La formation d'hépatite chronique se produit souvent à l'issue d'une hépatite aiguë, se présentant sous la forme de formes atypiques (gommées, aniculeuses, subcliniques) et extrêmement rarement dans le cas de formes manifestes (ictériques) d'hépatite aiguë. La phase aiguë de l'hépatite et l'apparition de symptômes cliniques de la forme chronique de la maladie sont divisés en 5 ans ou plus.

Les manifestations cliniques de l'hépatite chronique dépendent de l'âge de l'enfant au moment de l'infection, de la gravité de la morphologie

changements dans le foie, la phase du processus infectieux (réplication, intégration), fond prémorbide. Chez les enfants, contrairement à l’adulte, la variante cholestatique de l’hépatite chronique est rare; en présence de cholestase, il est nécessaire d'exclure les anomalies congénitales à l'intérieur ou dans les passages extrahépatiques, le déficit en α-1-antitrypsine, la fibrose kystique. Les principaux syndromes de la maladie sont donnés dans le tableau. 6-5.

Tableau 6-5. Les principaux syndromes d'hépatite virale chronique

Les manifestations extrahépatiques associées à la réplication extrahépatique du virus, plus caractéristique des CHC, peuvent entraîner des dermatites récurrentes, une vascularite hémorragique, une glomérulonéphrite, une arthropathie, une thyroïdite, le syndrome de Sjogren, une pancréatopathie. Les manifestations extrahépatiques se développent le plus souvent à la puberté, les filles développent des troubles endocriniens, les garçons développent une glomérulonéphrite et d'autres maladies.

Les manifestations extrahépatiques incluent des modifications vasculaires (Tableau 6-6; Fig. 6-6). Chez les enfants, ils sont beaucoup moins fréquents, leur présence nécessite une étude approfondie des fonctions du foie.

Tableau 6-6. Manifestations extrahépatiques vasculaires dans l'hépatite chronique

Fig. 6-6. Manifestations extrahépatiques vasculaires dans l’hépatite chronique: a - télangiectasie; b - capillaire; érythème palmaire

Méthodes spécifiques. En utilisant le test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay), les principaux marqueurs de la CG sont détectés, ainsi que la PCR (PCR), le virus à ADN ou à ARN est détecté (Tableau 6-7; Figure 6-5, a).

Tableau 6-7. Diagnostic par marqueur des hépatites chroniques B et C

Les marqueurs sérologiques de l'hépatite virale B sont utilisés pour établir le diagnostic et le stade de la maladie.

Les antigènes ont été présentés ci-dessus (voir Fig. 6-5, a). Les anticorps anti-antigène de surface du virus (anti-HBsAg) apparaissent dans le sang après 3 à 6 mois et persistent pendant de nombreuses années, voire toute la vie. Leur détection indique soit une infection antérieure, soit une vaccination antérieure.

L'antigène nucléaire (HBcAg) dans le sang ne circule généralement pas. Cependant, les anticorps qui le contrarient apparaissent aux premiers stades de la maladie, leur titre atteint rapidement un maximum, puis diminue progressivement (sans pour autant disparaître complètement). D'abord, des anticorps de la classe des IgM (IgM anti-HBcAg) apparaissent, puis des IgG apparaissent. L'antigène E (HBeAg) apparaît dans le sang pendant une courte période au début de la maladie, ce qui s'accompagne de la production d'anticorps dirigés contre celui-ci (anti-HBe).

L’infection chronique par le VHB se caractérise par la présence d’HBsAg et d’IgG anti-HBcAg dans le sang.

Dans les CHC, en plus de la virémie (ARN du VHC), des anticorps des classes IgM et IgG sont détectés. En dehors de l'exacerbation de l'ARN, les IgC anti-CHC et anti-VHC ne sont pas détectées, mais les anticorps de la classe des IgG persistent (voir le tableau 6-7).

Les méthodes non spécifiques comprennent des tests biochimiques, immunologiques et des études instrumentales.

Les tests biochimiques ne contiennent pas d'informations sur l'étiologie de la maladie, mais reflètent la nature des dommages subis par le foie et l'état de ses fonctions. Ceux-ci comprennent:

• augmentation du taux d'enzymes hépatiques: avec la CG, l'augmentation de l'ALAT est plus prononcée que l'AST, associée à une localisation différente des enzymes (ALT - dans le cytoplasme, AST - dans la mitochondrie), à ​​la cirrhose, au contraire, l'activité de l'AST prédomine sur celle de l'ALT; une augmentation des enzymes telles que la lactate déshydrogénase, la y-glutamyltranspeptidase,

• altération du métabolisme des graisses et des pigments: augmentation de la fraction directe de la bilirubine, du cholestérol total, des β-lipoprotéines, de la phosphatase alcaline, de l’activité de la 5-nucléotidase;

• violation de la fonction de synthèse des protéines du foie: diminution de la protéine totale, augmentation du test au thymol, diminution de l'échantillon sublimé, diminution du taux de prothrombine, dysprotéinémie persistante due à une augmentation des fractions de globuline, en particulier des γ-globulines, et une diminution de l'albumine.

Les syndromes biochimiques reflétant une altération de la fonction hépatique sont présentés au chapitre 1 (voir tableau 1-8, variations des fractions protéiques - Fig. 1-16, b).

Tests immunologiques. Caractérisé par des taux plus bas de suppresseurs de T, une augmentation des taux d'immunoglobulines sériques.

Méthodes instrumentales. L'échographie du foie est une méthode de recherche obligatoire dans le traitement de l'hépatite chronique, car elle permet de visualiser le foie, de déterminer sa taille, d'identifier la cirrhose du foie et l'hypertension portale. Même avec une maladie asymptomatique à l'aide de cette méthode, il est possible de détecter une augmentation du foie, une modification de l'échogénicité du parenchyme. Reohepatography, biopsie du foie de ponction peut être utilisé.

Aujourd'hui, la biopsie du foie est la méthode de référence pour diagnostiquer les maladies du foie (Fig. 6-7, a). Lors de la biopsie à l'aide d'une aiguille spéciale, prélevez un morceau de foie d'environ 1 mm de diamètre. La procédure est réalisée sous anesthésie locale ou générale et sous contrôle d'une échographie, car il est nécessaire de contrôler le parcours de l'aiguille, ce qui vous permet de sécuriser la manipulation.

Le degré d'activité de la CG est souvent évalué à l'aide d'un indice d'activité histologique semi-quantitatif, également appelé système de Knodell, défini en points (voir le tableau 6-3). L'histologie de la biopsie (échantillon de tissu) du foie vous permet de prendre une décision quant à la nécessité et à la tactique du traitement antiviral.

L'examen morphologique des échantillons de biopsie du foie au cours des premiers mois de la vie d'un enfant atteint d'hépatite chronique primaire révèle des signes d'inflammation qui persistent pendant de nombreuses années, ainsi qu'une fibrose progressive avec formation de cirrhose.

Fig. 6-7. Diagnostic de l'hépatite chronique: a - une technique de biopsie; image histologique: b - CHB (coloration à l'hématoxyline-éosine; 400); dans - CHC (x 400).

Le VHB est caractérisé par une nécrose (Fig. 6-7, b); signe pathognomonique de l'hépatite C chronique - vacuolisation des noyaux d'hépatocytes, appelés hépatocytes givrés-vitreux, ainsi que leur nécrose en escalier (Fig. 6-7, c).

Le diagnostic différentiel est réalisé avec des maladies héréditaires (glycogénose, lipidose, déficit en α-1-antitrypsine, syndrome de Gilbert et autres hépatoses pigmentées); parasite (opisthorchose, échinococcose), échangeable (maladie de Wilson-Konovalov), etc. Dans la vérification de la maladie en utilisant des données ultrasonores du foie, l'oesophagogastroduodénoscopie, le scanner et d'autres méthodes spéciales de recherche.

Dans la phase de réplication (exacerbation) d'hospitalisation dans un service spécialisé, repos au lit, traitement diététique strict sont indiqués.

La thérapie de base comprend la nomination d'antiviraux. Indications pour son but:

• présence de marqueurs de réplication active de l'hépatite;

• le niveau d'ALAT est plus de 2 à 3 fois supérieur à la normale;

• absence de cholestase et signes de cirrhose avec décompensation;

• absence de maladies concomitantes graves au stade de décompensation;

• absence de maladies auto-immunes, déficit immunitaire, hépatite mixte.

Les inducteurs d'interféron se caractérisent par une faible toxicité et l'absence d'effets secondaires. Contrairement aux préparations d'interféron, leur espérance de vie peut considérablement augmenter l'espérance de vie des enfants et des adultes (Fig. 6-8).

Fig. 6-8. Hépatite chronique (évolution et traitement): a - traitement antiviral des enfants et des adultes atteints d’hépatite virale chronique B et C et des années de vie gagnées; b - l'évolution naturelle de l'hépatite B

Les préparations d'interféron sont contre-indiquées dans les psychoses, le syndrome épidémique, la neutrophalite et la thrombocytopénie graves, les maladies auto-immunes (AIG, thyroïdite, etc.), la cirrhose hépatique décompensée et les maladies rénales ainsi que les maladies cardiaques au stade de la décompensation.

L'interféron-a-2b (reaferon *, roferon *, neuroferon *) - lyophilisat pour la préparation de suspension buvable - est prescrit 30 minutes avant un repas, 1 à 2 ml d'eau bouillie et refroidie étant ajoutés au contenu du flacon avant utilisation. Les injections de médicament sont administrées avec du CHB à une dose de 5 millions d'UI / m 2, soit 3 millions d'UI / m 2 de surface corporelle trois fois par semaine (une fois avec un intervalle de 72 heures) en s / c ou en V / m. La dose calculée d'interféron est initialement administrée dans les 3 mois. Après cette période, effectuez une étude de contrôle (ARN ou ADN du virus, activité). En l'absence de tendance positive claire de ces indicateurs (disparition de l'ARN, ADN viral du sang, réduction de l'ALAT), il est préférable d'interrompre le traitement selon ce schéma ou de passer à un traitement d'association. Mais s'il y a une diminution de l'activité de l'ALT, une baisse de la concentration d'ARN, l'ADN du virus dans le sang, le traitement selon le schéma choisi est poursuivi pendant 3 mois supplémentaires, suivis d'un contrôle.

recherche en laboratoire. Avec une tendance positive dans l'hépatite C chronique, le traitement est toujours poursuivi pendant 3 mois afin de consolider les résultats du traitement. Ainsi, le traitement pour l'hépatite B chronique est de 6 mois, pour l'hépatite C chronique - 9-12 mois.

En pédiatrie, on utilise du Viferon (une association d’interféron a et de stabilisants de membrane), disponible dans les suppositoires du rectum. Doses pour les enfants: jusqu'à 3 ans - 1 million d'UI, plus de 3 ans - 2 millions d'UI 2 fois par jour avec un intervalle de 12 heures 3 fois par semaine. Chez les patients traités avec le protocole du programme utilisant Viferon, l'efficacité du traitement est évaluée selon les principes décrits ci-dessus. Si dans cette catégorie de patients avec une étude de contrôle 3 mois après le début du traitement il n'y a pas d'effet positif, alors Viferon peut être remplacé par reaferon *, Roferon *.

L’inducteur de l’acétate d’acidinterféron α-méglumine acridone (cycloféron *) est administré avec une CG de 6 à 10 mg / kg par jour, 10 injections par jour, puis 3 fois par semaine pendant 3 mois en tant que thérapie complexe.

Un médicament antiviral, tiloron (amixine), est prescrit aux enfants de plus de 7 ans en comprimés de 0,125 oralement après les repas, pendant les deux premiers jours de la journée, puis à raison de 125 mg tous les deux jours - 20 comprimés, puis à 125 mg 1 fois par semaine pendant 10 à 20 semaines. Le cours de traitement pour CHA - 2-3 semaines, avec CHB - 3-4 semaines.

En cas de CHB au moment de la réplication du virus, le médicament antiviral lamivudine (zeffix, epivir *), utilisé en chimiothérapie antivirale, est recommandé en solution buvable et en comprimés. À raison de 3 mg / kg par jour pour les enfants à partir de 3 mois, mais pas plus de 100 mg par voie orale une fois par jour sur une période de 9 à 12 mois. Les comprimés de 100 mg 1 fois par jour sont prescrits par voie orale aux adolescents (16 ans et plus), quel que soit le repas.

En général, le traitement par interféron est efficace chez 40% des patients atteints d'hépatite B chronique et 35% des patients atteints d'hépatite C chronique, mais chez 10 à 30% des patients après la fin du traitement, une récurrence de la maladie est possible.

Dans les formes sévères d’hépatite C chronique, les glucocorticoïdes sont prescrits: prednisone ou méthylprednisolone en comprimés de 0,001; 0,0025 et 0,005 mg à 1-2 mg / kg par jour en 2 doses fractionnées sans rythme quotidien. Après rémission, la dose est réduite de 5 à 10 mg à une dose d’entretien de 0,3 à 0,6 mg / kg par jour: 10 à 15 mg / jour de prednisolone ou de 8 à 12 mg / jour de méthylprednisolone.

Critères d'efficacité du traitement:

• biochimique - la détermination la plus informative du niveau d'ALT, et pendant le traitement, l'activité de l'ALT doit être déterminée tout au long du traitement et pendant les 6 mois suivant l'arrêt du traitement, puis tous les 3 à 6 mois pendant 3 ans;

• virologie - détermination de l'ARN, l'ADN d'un virus par PCR;

• histologique - le plus informatif pour évaluer l’efficacité du traitement, mais dans la pratique, il n’est pas toujours réalisable, en particulier en pédiatrie.

La rémission biochimique à la fin du traitement implique la normalisation des taux d’enzyme immédiatement après la fin du traitement; rémission complète - normalisation des taux d'AST et d'ALT et disparition de l'ARN, ADN du virus immédiatement après le traitement; rémission biochimique stable - maintien de la valeur normale des transaminases 6 mois ou plus après l’arrêt du traitement; rémission complète stable - préservation des niveaux normaux d'AST et d'ALT et de l'absence d'ARN, d'ADN viral 6 mois après le traitement.

Dans le cas d'une rémission complète stable, il est recommandé de continuer à surveiller le patient pendant au moins 2 ans à une fréquence d'un tous les six mois. En phase de rémission (phase d'intégration HVG), le traitement antiviral n'est généralement pas effectué. Il consiste à organiser un régime, un régime, des probiotiques, des enzymes, des remèdes à base de plantes et des laxatifs pour connecter le patient afin de prévenir les dysfonctionnements gastro-intestinaux et l'auto-intoxication intestinale.

Le traitement d'accompagnement est un traitement symptomatique et pathogénique.

Afin de soulager la cholestase, des préparations d'acide ursodésoxycholique (Ursosan *, Urdox *, Ursofalk *) sont utilisées en monothérapie dans la phase non réplicative de l'hépatite, dans la phase réplicative en association avec des interférons jusqu'à 6-12 mois à 10 mg / kg une fois par jour avant le coucher.

Les hépatoprotecteurs capables de protéger les hépatocytes sont prescrits dans des cycles allant jusqu'à 1,5 à 2 mois. Cours répété - après 3-6 mois selon les indications.

L'extrait de feuille d'artichaut (hofitol *) est un médicament à base de plantes ayant des effets hépatoprotecteurs et cholérétiques. Hofitol * est prescrit aux enfants de plus de 6 ans, en 1-2 comprimés ou 1/4 c. solution buvable 3 fois par jour avant les repas, adolescents - 2-3 comprimés ou 0,5-1 c. solution 3 fois par jour, le cours - 10-20 jours. Solution pour administration lente intramusculaire ou intraveineuse - 100 mg (1 ampoule) pendant 8-15 jours; les doses moyennes peuvent être considérablement augmentées, en particulier avec un traitement hospitalier.

Hepatoprotector "Liv 52 *" est un complexe de substances biologiquement actives d’origine végétale; Il est prescrit aux enfants de plus de 6 ans, 1-2 comprimés 2-3 fois par jour, aux adolescents - 2-3 comprimés 2-3 fois par jour.

L'adéméthionine (Heptral *) est un hépatoprotecteur doté d'effets cholérétiques et choléinétiques, ainsi que d'antidépresseurs. Les enfants sont prescrits avec prudence à l’intérieur, dans / m, dans / dans. Avec des soins intensifs dans

les 2 ou 3 premières semaines de traitement - 400 à 800 mg / jour dans / à lentement ou dans / m; la poudre n'est dissoute que dans un solvant spécial fixé (solution de L-lysine). Pour le traitement d'entretien - 800-1600 mg / jour par voie orale entre les repas, sans mastication, de préférence le matin.

Les principales mesures de prévention devant viser à prévenir l’infection par le virus de l’hépatite, il est donc indispensable de détecter rapidement les patients dont la forme est effacée et d’y apporter un traitement adéquat. Les porteurs d'HBsAg ont besoin d'une surveillance régulière (au moins 1 fois en 6 mois) des indicateurs biochimiques et virologiques afin d'empêcher l'activation et la réplication du virus.

Pour la vaccination contre l'hépatite B, des vaccins recombinants sont utilisés: "Biovac B *", "Endzheriks B *", "Evuks B *", "Shanvak-B *" et autres. RD pour les nouveau-nés et les enfants de moins de 10 ans - 10 mcg (0, 5 ml de suspension), pour les enfants de plus de 10 ans - 20 µg (1 ml de suspension).

Il est recommandé d'administrer des immunoglobulines anti-hépatite B aux nouveau-nés nés de mères porteuses du virus de l'hépatite B et du vaccin. Les médicaments doivent être administrés à différents endroits. Conformément aux règles en vigueur dans la Fédération de Russie, la vaccination de cette catégorie d’enfants est pratiquée quatre fois selon le schéma: 0 (le jour de la naissance) -1-2-12 mois de la vie. Contre l'hépatite B, vaccinez sûrement les adolescents âgés de 11 à 13 ans selon le même schéma.

Les agents de santé et les membres des groupes à risque d'infection par l'hépatite B sont largement vaccinés, ce qui réduit progressivement le niveau d'infection de la population russe par le virus de l'hépatite B.

Un vaccin contre l'hépatite C n'a pas encore été mis au point et la prévention de l'hépatite C repose donc sur la suppression de toutes les possibilités d'infection parentérale (y compris transfusionnelle).

L'observation clinique est décrite ci-dessous.

La probabilité de récupération complète est négligeable. Dans l'hépatite B chronique, le virus responsable persiste à long terme, éventuellement en association avec un processus pathologique actif. En moyenne, après 30 ans, 30% des patients atteints d'hépatite B chronique active développent une cirrhose du foie. En cinq ans, environ un patient sur quatre souffrant de cirrhose causée par l'hépatite B présente une fonction hépatique décompensée, et 5 à 10% des patients développent un cancer du foie (voir Fig. 6-8). Sans traitement, environ 15% des patients atteints de cirrhose décèdent dans les 5 ans. Une cirrhose se forme dans 1 à 1,5% des cas et dans les 89% restants, une rémission prolongée avec un porteur d'HBsAg est observée. Avec ΧΓD, le pronostic est défavorable: dans 20 à 25% des cas, le processus se transforme en cirrhose du foie; la libération de l'agent pathogène ne se produit pas. Le CHC circule lentement, doucement, sans arrêter la virémie pendant de nombreuses années, avec une augmentation périodique de l'activité de la transaminase et une tendance marquée à la fibrose. Au cours du processus, la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire se développent.

K75.4. Hépatite auto-immune.

L'IAH est une inflammation hépatocellulaire progressive du foie, d'étiologie inconnue, caractérisée par la présence d'une hépatite périportale, une association fréquente avec d'autres maladies auto-immunes, une augmentation de la concentration d'immunoglobulines (hypergammaglobulinémie) et la présence d'autoanticorps dans le sang.

À l'instar d'autres maladies auto-immunes, l'AIH est plus répandu chez les femmes, avec une incidence totale d'environ 15 à 20 cas pour 100 000 habitants. Dans l'enfance, la part d'AIG parmi les hépatites chroniques est comprise entre 1,2 et 8,6%, observée entre 6 et 10 ans. Le rapport entre filles et garçons est de 3-7: 1.

Étiologie et pathogenèse

Au cœur du mécanisme pathogénétique de développement de l'AIH se trouve un défaut congénital des récepteurs membranaires HLA. Les patients présentent une anomalie de la fonction T-suppresseur liée à un haplotype HLA, ce qui entraîne une synthèse non contrôlée des lymphocytes B d'anticorps de classe IgG détruisant les membranes d'hépatocytes normaux et développe une réponse immunitaire pathologique contre leurs propres hépatocytes. Souvent, le processus implique non seulement le foie, mais également les grosses glandes à sécrétion externe et interne, notamment le pancréas, la thyroïde et les glandes salivaires. La prédisposition génétique (immunoréactivité vis-à-vis des auto-antigènes) est considérée comme le principal facteur de la pathogenèse de l'AIH, ce qui n'est toutefois pas suffisant en soi. On pense que le processus nécessite des agents déclencheurs (déclencheurs), parmi lesquels les virus (Epstein-Barr, la rougeole, l'hépatite A et C) et certains médicaments (par exemple, les préparations d'interféron) et les facteurs environnementaux défavorables sont pris en compte.

Fig. 6-9. Pathogenèse de l'AIH

La pathogénie de l'AIH est présentée à la Fig. 6-9. Le mécanisme effecteur de lésion des hépatocytes est probablement davantage associé à la réaction des auto-anticorps aux antigènes de l'hépatocyte spécifiques des hépatocytes, plutôt qu'à la cytotoxicité directe des lymphocytes T.

Il existe actuellement 3 types d'AIG:

- Le type 1 est une variante classique, il représente 90% de tous les cas de la maladie. Détecte les anticorps dirigés contre les cellules musculaires lisses (Smooth Muscle Antibody - SMA) et les antigènes nucléaires (spécifiques du foie)

protéine - Anticorps antinucléaires - ANA) dans un titre supérieur à 1:80 chez les adolescents et supérieur à 1:20 chez les enfants;

- le type 2 représente environ 3 à 4% de tous les cas d'AIG, la plupart des patients étant des enfants âgés de 2 à 14 ans. Des anticorps dirigés contre les microsomes du foie et du rein sont détectés (Microsomes du rein et du foie - LKM-1);

- Le type 3 est caractérisé par la présence d’anticorps dirigés contre l’antigène hépatique soluble (ANS) et l’antigène hépatique du pancréas (LP).

Certaines caractéristiques d'AIG prenant en compte les types sont présentées dans le tableau. 6-8.

Tableau 6-8. Classification et caractéristiques des types AIG

La maladie dans 50 à 65% des cas est caractérisée par l'apparition soudaine de symptômes similaires à ceux de l'hépatite virale. Dans certains cas, il commence progressivement et se manifeste par de la fatigue, de l'anorexie et de la jaunisse. Autres symptômes: fièvre, arthralgie, vitiligo (trouble de la pigmentation entraînant la disparition du pigment mélanique dans certaines zones de la peau) et saignements de nez. Le foie dépasse de 3 à 5 cm du bord de l'arcade costale et est compacté. Il y a une splénomégalie. L'abdomen est agrandi (Fig. 6-10, a). En règle générale, on détecte des signes extrahépatiques de maladie chronique du foie: varicosités, télangiectasies, érythème palmaire. Certains patients ont une apparence coussingoïde: acné, hirsutisme et strii rose sur les cuisses et l’abdomen; 67% des autres maladies auto-immunes sont diagnostiquées: thyroïdite de Hashimoto, polyarthrite rhumatoïde, etc.

Le diagnostic repose sur la détection de syndromes de cytolyse, de cholestase, d'hypergammaglobulinémie, d'une augmentation de la concentration en IgG, d'une hypoprotéinémie, d'une nette augmentation de la RSE, confirmée par la détection d'autoanticorps contre les hépatocytes.

Le syndrome d'hypersplénisme, ses signes sont caractéristiques:

• pancytopénie (diminution du nombre de globules sanguins): anémie, leucopénie, neutropénie, lymphopénie, thrombocytopénie (avec un degré de gravité élevé, apparition d'un syndrome hémorragique);

• hyperplasie compensatoire de la moelle osseuse.

Dans le diagnostic d’importance absolue, méthodes de recherche instrumentales (scanner, biopsie du foie, etc.).

Les modifications morphologiques du foie avec AIH sont caractéristiques, mais non spécifiques. En règle générale, CG passe dans la cirrhose multilobulaire (Fig. 6-10, b); caractérisé par un haut degré d'activité: périportale

nécrose, pont porto-portale ou centroportal, moins souvent - hépatite portale ou lobulaire, principalement infiltration lymphocytaire avec un grand nombre de plasmocytes, formation de sockets (Fig. 6-10, c).

Fig. 6-10. AIG: a - un enfant atteint d'une cirrhose du foie; b - macropreparation: cirrhose macronodulaire; c - spécimen microscopique: image histologique (coloration à l'hématoxyline-éosine; χ 400)

Le diagnostic différentiel est réalisé avec une CHB, une cholécystite, une maladie de Wilson-Konovalov, une hépatite d'origine médicamenteuse, un déficit en α-1-antitrypsine, etc.

Allouer un certain et probable AIG. La première option est caractérisée par la présence des indicateurs ci-dessus, y compris une augmentation des titres d'autoanticorps. En outre, il n'y a pas de marqueurs viraux dans le sérum, de lésions des voies biliaires, de dépôts de cuivre dans le tissu hépatique, pas d'indications de transfusion sanguine et d'utilisation de médicaments hépatotoxiques.

L'option probable d'AIG est justifiée lorsque les symptômes existants vous permettent de penser à AIG, mais ne sont pas suffisantes pour un diagnostic.

La base est la thérapie immunosuppressive. La prednisone, l'azathioprine prescrites ou des combinaisons de ces médicaments permettent d'obtenir une rémission clinique, biochimique et histologique chez 65% des patients dans un délai de 3 ans. Le traitement se poursuit pendant au moins 2 ans pour obtenir une rémission pour tous les critères.

La prednisolone est prescrite à une dose de 2 mg / kg (la dose maximale est de 60 mg / jour) avec une diminution progressive de 5 à 10 mg toutes les 2 semaines sous le contrôle hebdomadaire de paramètres biochimiques. En l'absence de normalisation des transaminases, l'azithioprine est également prescrite à une dose initiale de 0,5 mg / kg (dose maximale de 2 mg / kg).

Un an après le début de la rémission, il est souhaitable d'annuler le traitement immunosuppresseur, mais seulement après une biopsie du foie par ponction contrôlée. Les études morphologiques doivent indiquer l’absence ou l’activité minimale de modifications inflammatoires.

En raison de l’inefficacité des glucocorticoïdes, la cyclosporine (sandy-nemum neoral *) est administrée par voie orale dès la première année de vie. Elle est libérée dans une solution de 100 mg dans 50 ml dans un flacon, en capsules de 10, 25, 50 et 100 mg.

prescrire le médicament à une dose de 2-6 mg / kg par jour (pas plus de 15 mg / m 2 par semaine). Le cyclophosphamide (cyclophosphamide *) est prescrit par voie intraveineuse, au goutte à goutte, à une dose de 10-12 mg / kg 1 fois en 2 semaines, puis en comprimés de 0,05 g à 15 mg / kg 1 fois en 3 à 4 semaines. La dose à prendre ne doit pas dépasser 200 mg / kg.

Une résistance primaire au traitement est observée chez 5-14% des patients. Ils sont principalement soumis à des consultations dans les centres de transplantation hépatique.

La prophylaxie primaire n’a pas été mise au point, la seconde est en phase de diagnostic précoce, de suivi des patients (décrit ci-dessous) et de traitement immunosuppresseur à long terme.

La maladie sans traitement progresse continuellement et ne présente pas de rémission spontanée - une cirrhose du foie se forme. Avec les AIG de type 1, les glucocorticoïdes sont plus souvent efficaces et le pronostic est relativement favorable: on obtient souvent une rémission clinique à long terme. En AIH de type 2, la maladie évolue généralement rapidement vers la cirrhose. Le type 3 n'est pas bien défini sur le plan clinique et son évolution n'a pas été étudiée.

En raison de l’inefficacité du traitement immunosuppresseur, la transplantation hépatique est indiquée chez les patients; après quoi, le taux de survie à 5 ans est supérieur à 90%.

K71. Hépatite médicamenteuse.

L'hépatite médicamenteuse est une atteinte hépatique toxique, notamment une maladie du foie d'origine idiosyncratique (toxique) et toxique (prévisible), associée à la prise de médicaments hépatotoxiques et de substances toxiques.

Étiologie et pathogenèse

Le foie joue un rôle important dans le métabolisme des xénobiotiques (substances étrangères). Le groupe d’enzymes situé dans le réticulum endoplasmique du foie, appelé «cytochrome P450», est la famille la plus importante d’enzymes du métabolisme dans le foie. Le cytochrome P450 absorbe environ 90% des produits toxiques et des médicaments.

Souvent, le foie devient une cible pour leurs effets néfastes. Les types de lésions hépatiques directes et indirectes sont distingués.

Le type de lésion hépatique directe dépend de la dose du médicament et de son effet sur les cellules du foie et ses organelles. Les médicaments ayant un effet hépatotoxique obligatoire dépendant de la dose comprennent le paracétamol et les antimétabolites, entraînant une nécrose des hépatocytes. La tétracycline, la mercaptopurine, l'azathioprine, les androgènes, les œstrogènes, etc. peuvent également causer des dommages directs au foie.

Un type indirect de dommage au foie, indépendant de la dose de médicament, est observé lors de la prise de nitrofuranes, de rifampicine, de diazépam, de méprobamate, etc. Ce type reflète la réaction individuelle du corps de l'enfant en tant que manifestation d'hypersensibilité au médicament.

Le foie est impliqué dans le métabolisme de divers xénobiotiques par le biais de processus de biotransformation, divisés en deux phases.

• La première phase concerne les réactions d’oxydation qui ont lieu avec la participation des cytochromes P450. Pendant cette phase, des métabolites actifs peuvent se former, dont certains ont des propriétés hépatotoxiques.

• La deuxième phase, au cours de laquelle se conjuguent les métabolites précédemment formés avec du glutathion, du sulfate ou du glucuronide, entraînant la formation de composés hydrophiles non toxiques qui sont éliminés du foie dans le sang ou la bile.

Un médicament ou une hépatite médicamenteuse figure parmi les lésions toxiques du foie. Leur formation se produit plus souvent à la suite d'une consommation incontrôlée de médicaments (Fig. 6-11, a). Pratiquement tous les médicaments peuvent provoquer des lésions hépatiques et le développement d’une hépatite de gravité variable.

Les toxines peuvent être divisées en domestiques et industrielles. Les poisons industriels de nature organique (tétrachlorure de carbone, naphtalène chloré, trinitrotoluène, trichloréthylène, etc.), les métaux et les métalloïdes (cuivre, béryllium, arsenic, phosphore), les insecticides (dichlorodiphényltrichloréthane - DDT, karbos, etc.) sont distingués.

Fig. 6-11. Hépatite médicamenteuse: a - la formation d’une hépatite médicamenteuse avec nécrose des hépatocytes; b - Tableau histologique de l'hépatite liée à un médicament après traitement d'une leucémie aiguë (coloration à l'hématoxyline-éosine; 400)

Des formes particulièrement graves de la défaite des hépatocytes se développent en cas d'intoxication par des substances telles que le paracétamol, le poison, le phosphore blanc, le tétrachlorure de carbone, tous des poisons industriels.

Les formes typiques d’atteinte hépatique avec effets hépatotoxiques des médicaments sont présentées dans le tableau.

Tableau 6-9. Les effets hépatotoxiques les plus courants des médicaments

Les réactions aux médicaments peuvent être transitoires, une hépatite chronique est rarement observée. Les tests hépatiques fonctionnels peuvent se normaliser en quelques semaines (jusqu'à 2 mois) après l'arrêt du traitement, mais avec l'hépatite cholestatique, cette période peut atteindre 6 mois. La jaunisse indique toujours une atteinte hépatique plus sévère pouvant entraîner une insuffisance hépatique aiguë.

Le diagnostic des lésions hépatiques d'origine médicinale repose sur des antécédents soigneusement établis de médicaments utilisés, prescrits ou utilisés comme traitement personnel. En règle générale, l'intervalle de temps entre la prise du médicament et l'apparition de la maladie varie de 4 jours à 8 semaines.

Une biopsie peut être indiquée si une pathologie antérieure du foie est suspectée ou en l'absence de normalisation des paramètres biochimiques sanguins (tests de la fonction hépatique) après l'arrêt du médicament.

On observe une décompression hémorragique, une dégénérescence sévère des protéines (granules et ballonnet) des hépatocytes, un polymorphisme du noyau des hépatocytes, des modifications dégénératives et nécrobiotiques des noyaux des hépatocytes (Fig. 6-11, b).

La possibilité d'effets toxiques des médicaments doit être prise en compte dans le diagnostic différentiel de l'insuffisance hépatique, la jaunisse. L'élimination d'autres causes est nécessaire: hépatite virale, maladies des voies biliaires, etc. Dans de rares cas, il est nécessaire de procéder à un diagnostic différentiel des maladies métaboliques congénitales pouvant provoquer des lésions hépatiques, la glycogénose de type I (maladie de Gyrke),

Type III (maladie de Cory), type IV (maladie d'Andersen), type VI (maladie des herbes). Ces maladies sont causées par une accumulation excessive de glycogène dans les cellules du foie. Les lésions hépatiques chroniques d'origine médicale doivent également être distinguées des lipidoses: maladie de Gaucher (basée sur l'accumulation de cérébrosides azotés dans les cellules réticulocytaires) et maladie de Niemann-Pick (provoquée par l'accumulation de phospholipides dans le système réticulo-endothélial, principalement le sphingomyéline). Il est également nécessaire d’exclure le galacto et la fructosémie.

La condition principale et obligatoire du traitement est le rejet complet de l'utilisation d'un médicament hépatotoxique.

Un régime alimentaire riche en calories (90-100 kcal / kg par jour), riche en protéines (2 g / kg par jour) et en glucides, aide à rétablir l'état fonctionnel du foie. À des fins thérapeutiques, il est recommandé d'utiliser des phospholipides essentiels ayant des effets stabilisants sur la membrane et hépatoprotecteurs, ainsi que des inhibiteurs de la peroxydation lipidique. L'acide thioctique est également prescrit.

lotu (acide lipoïque *, lipamide *), qui réduit les effets toxiques des médicaments en raison de leur effet antioxydant; pour les enfants de plus de 12 ans - silibinine flavonoïde (Karsil *) à 5 mg / kg en 3 doses (ne pas mâcher de comprimés, prendre après les repas avec beaucoup d'eau).

Le pronostic dépend de la rapidité avec laquelle le médicament qui a causé les dommages au foie est annulé. En règle générale, les manifestations cliniques et les modifications des paramètres biochimiques sont normalisées en quelques jours, rarement plusieurs semaines.

Le pronostic est toujours grave lorsqu’on se fait une image de lésions hépatiques chroniques accompagnées d’une insuffisance hépatocellulaire.

Prévention de l'hépatite chronique

La prophylaxie primaire n’est pas développée, la seconde consiste en une reconnaissance précoce et un traitement adéquat des enfants atteints d’hépatite virale aiguë.

L'introduction généralisée de la vaccination contre les hépatites A et B résoudra le problème de l'hépatite aiguë mais également de l'hépatite chronique.

C71.7. Dommages toxiques au foie avec fibrose et cirrhose du foie.

K74. Fibrose et cirrhose du foie cryptogénique. K74.3. Cirrhose biliaire primitive. K74.4. Cirrhose secondaire du foie. K74.5. Cirrhose biliaire, sans précision. K74.6. Cirrhose, autre et sans précision. P78.3. La cirrhose est congénitale.

La cirrhose du foie est une maladie évolutive chronique caractérisée par une dystrophie et une nécrose du parenchyme hépatique, accompagnée de sa régénération nodale, prolifération diffuse du tissu conjonctif. Il s’agit d’un stade avancé de diverses maladies du foie et d’autres organes, au cours duquel la structure du foie est perturbée, et les fonctions du foie ne sont pas pleinement remplies, ce qui entraîne le développement d’une insuffisance hépatique.

Il est nécessaire de distinguer la cirrhose du foie de sa fibrose. Fibrose - prolifération focale du tissu conjonctif dans diverses lésions du foie: abcès, infiltrats, granulomes, etc.

Dans les pays économiquement développés, la cirrhose du foie touche 1% de la population et fait partie des 6 principales causes de décès chez les patients âgés de 35 à 60 ans. Chaque année, 40 millions de personnes dans le monde meurent des suites d'une cirrhose virale du foie et d'un carcinome hépatocellulaire, qui se développent à l'arrière-plan du porteur du virus de l'hépatite B. Le plus souvent chez les hommes, le ratio de sexe féminin est de 3: 1.

L'atrésie des voies biliaires est l'une des causes courantes de cirrhose biliaire chez les nourrissons; l'incidence est de 1 à 10 000 sur 30 000 nouveau-nés.

Étiologie et pathogenèse

De nombreuses maladies du foie et d'autres organes, les médicaments à long terme (voir Fig. 6-11, a, 6-12, a), etc., conduisent à une cirrhose du foie. En outre, d'autres maladies jouent un rôle important dans la formation de la cirrhose:

• cirrhose biliaire primitive;

• maladies parasitaires du foie: échinococcose, schistosomiase, etc.

• troubles métaboliques héréditaires (hémochromatose, dégénérescence hépatolentique, galactosémie, déficit en α-1-antitrypsine, etc.);

• affaiblissement du flux veineux du foie (syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, insuffisance cardiaque grave du ventricule droit), etc.

L'atrésie des voies biliaires est appelée anomalie de développement, qui est généralement associée à une hépatite in utero, souvent causée par l'un des réovirus. Chez certains enfants, la survenue de cette malformation est due à des facteurs indésirables agissant au cours de la 4-8ème semaine de la vie intra-utérine. En règle générale, ces enfants présentent des malformations d'autres organes (généralement les reins, le cœur et la colonne vertébrale). Certains enfants sont associés à une trisomie 13e et 18e paires de chromosomes. L'atrésie se caractérise par la fermeture complète des voies biliaires intra et extrahépatiques dans diverses variantes. Le plus souvent (dans 70 à 80% des cas) survient une forme d'athéie intrahépatique.

L'un des principaux signes et complications de la cirrhose est le syndrome d'hypertension portale, qui résulte d'une augmentation de la pression dans la veine porte (une veine qui transporte le sang des organes abdominaux vers le foie) de plus de 5 mm Hg. En raison de la pression accrue dans la veine porte, le sang ne peut pas s'écouler des organes abdominaux et il y a une stagnation du sang dans ces organes (Fig. 6-12, b).

Composition cellulaire approximative du foie: 70-80% - hépatocytes, 15% - cellules endothéliales, 20-30% - cellules de Kupffer (macrophages), 5-8% - cellules Ito (Fig. 6-13, a). Les cellules Ito (synonymes: cellules étoilées du foie, cellules adipeuses, lipocytes) situées dans l'espace périsinusoïde de Diss jouent un rôle clé dans la pathogénie de la cirrhose du foie. Étant les cellules principales du tissu conjonctif dans le foie, ils forment la matrice extracellulaire, accumulant normalement les lipides. Lorsque des lésions hépatiques surviennent, les cellules Ito commencent à produire du collagène et des cytokines de type I, acquérant des propriétés analogues à celles des fibroblastes (Fig. 6-13, b). Ce processus se produit avec la participation d'hépatocytes et de cellules de Kupffer.

Fig. 6-12. Cirrhose du foie: facteurs étiologiques; b - système portail du foie et mécanisme de formation de l'hypertension portale

La pathogenèse de la cirrhose du foie est présentée à la fig. 6-13, b, mais environ 10 à 35% des patients présentant l'étiologie et la pathogenèse de la cirrhose restent inconnus.

1 Fig. 6-13. a - partie du lobule hépatique et sa composition cellulaire; b - pathogenèse de la cirrhose du foie

Les modifications du foie lors de la cirrhose sont généralement diffuses. Seules les cirrhoses biliaires peuvent être focales. La mort des hépatocytes associée à une inflammation et à une fibrose entraîne une perturbation de l'architectonique normale du foie: perte du réseau vasculaire hépatique normal avec développement de shunts porto-cavaux et formation de ganglions de régénération d'hépatocytes conservés (Fig. 6-14, a), et lobules hépatiques non normaux détectés en autopsie matériel ou in vivo en utilisant l'IRM (Fig. 6-14, b).

Fig. 6-14. Modifications du foie dans la cirrhose: a - Macropreparation de la cirrhose micronodulaire; b - IRM du foie: la flèche indique le nœud de régénération

L'atrésie des voies biliaires extrahépatiques est isolée (sans ou en association avec l'atrésie de la vésicule biliaire), l'atrésie des voies biliaires intrahépatiques (sans ou en association avec une atrésie des voies biliaires extrahépatiques), une atrésie totale. La classification de la cirrhose est présentée dans le tableau. 6-10.

Tableau 6-10. Classification de la cirrhose

Dans la cirrhose biliaire primitive du foie, se manifestant par une inflammation des voies biliaires du foie, accompagnée d'une circulation biliaire altérée, d'une jaunisse, d'un prurit, d'une fièvre et d'autres symptômes. La cirrhose biliaire, associée à une atrésie congénitale des voies biliaires, se forme rapidement et entraîne la mort en l'absence d'intervention chirurgicale pour des raisons de santé.

Cirrhose alcoolique du foie se développe chez les personnes qui consomment des boissons alcoolisées à des doses excessivement fortes pendant une longue période, il n'est pas considéré en hépatologie de l'enfance.

La cirrhose du foie chez les enfants plus âgés se développe lentement et peut au début se produire sans symptômes. Les signes spécifiés dans l'onglet. 6-11, en règle générale, se développent progressivement et imperceptibles pour l'enfant, pendant longtemps souffrant d'une maladie chronique du foie ou d'autres organes, et pour ses parents.

L'hépatomégalie est observée au début de la maladie. La destruction progressive des hépatocytes, la fibrose au fur et à mesure de l'évolution de la maladie sous-jacente, entraîne une diminution de la taille du foie. Surtout caractérisé par une diminution de la taille du foie dans la cirrhose causée par l'hépatite virale et auto-immune.

Tableau 6-11. Signes de cirrhose

Les complications de la cirrhose du foie sont le syndrome d'hypertension portale (tableau 6-12), les varices des extrémités inférieures, les saignements des veines dilatées de l'œsophage, le coma hépatique.

Tableau 6-12. Diagnostic du syndrome d'hypertension portale

Varices des membres inférieurs - une complication de la cirrhose du foie, se manifestant par une douleur dans les membres, une augmentation visible et significative des veines. Les saignements des veines dilatées de l'œsophage se manifestent par la libération de sang par la bouche et / ou par le noircissement des matières fécales. Coma hépatique - une lésion cérébrale résultant de l'accumulation d'une grande quantité de substances toxiques dans le sang, se développant généralement avec une cirrhose décompensée; Les principaux signes du syndrome d'insuffisance hépatocellulaire sont présentés dans le tableau. 6-13.

Tableau 6-13. Signes de syndrome d'insuffisance hépatocellulaire

La synthèse de la cytolyse, de la cholestase, de l'inflammation et, plus tard, du syndrome hépatodépressif (voir tableau 1-8) est détectée dans l'analyse biochimique.

L'échographie décrit des types de cirrhose du foie micronodulaires (Fig. 6-15, a) ou macronodulaires (Fig. 6-15, b). Histologiques synonymes pour ces noms:

• cirrhose des petits noeuds - caractérisée par la formation de petits nodules (d'environ 1 mm de diamètre);

• Cirrhose à grand site - dans les zones de destruction antérieure de l’architecture hépatique, de grandes cicatrices fibreuses sont détectées.

Le macrodrogue classique du foie qui représente brillamment la cirrhose biliaire est présentée à la fig. 6-15, c.

Pendant la vie d'un enfant, seule une biopsie peut indiquer une cirrhose du foie, qui révèle de graves modifications dystrophiques des hépatocytes, une cholestase, des foyers de croissance du tissu conjonctif (ganglions fibreux) entre lesquels se trouvent les cellules hépatiques normales (Fig. 6-15, d).

Le diagnostic différentiel est réalisé pour les maladies du foie causées par des troubles de la nutrition et du métabolisme: hépatose graisseuse, glycogénose, amylose, fibrose kystique, etc. Excluent les tumeurs, les abcès, les maladies parasitaires du foie.

Les principes de base du traitement de la cirrhose sont les suivants.

• Élimination des causes conduisant à la cirrhose (traitement étiotropique): traitement antiviral (hépatite virale), abstinence (cirrhose alcoolique), arrêt du traitement (médicamenteux hépatite).

Fig. 6-15. Cirrhose du foie après échographie: micronodulaire; b - macronodulaire: atrésie congénitale des voies biliaires avec formation de cirrhose: c - macropreparation; g - microdrogue (colorant hématoxyline-éosine; 400)

• Traitement des complications avancées de la cirrhose: traitement symptomatique de l'encéphalopathie hépatique, syndrome de l'hypertension portale, etc.

• Pathogénétique: élimination des excès de fer et de cuivre (hémochromatose, maladie de Wilson-Konovalov), traitement immunosuppresseur (AIH), traitement de la cholestase (cirrhose biliaire primitive).

Lors du diagnostic établi d'atrésie des voies biliaires, le traitement est opérationnel: cholédochojéjunostomie ou proto-entérostomie (opération de Kasaï - création d'une anastomose directe entre la surface ouverte décapsulée du foie

la région de la porte et des intestins), la transplantation du foie. Avant la chirurgie, le traitement est bénéfique. Les glucocorticoïdes sont inefficaces, de même que d'autres médicaments. Dans le même temps, la vitamine K doit être administrée une fois par semaine par voie parentérale, en effectuant périodiquement des cures d’hépatoprotecteurs, vitamines E et D.

Traitement des complications de la cirrhose

Ascite (principales recommandations):

• repos au lit strict;

• régime hyponatric: avec ascite minimale et modérée - limitation de la consommation de sel à 1,0-1,5 g / jour; avec ascite intense - jusqu'à 0,5-1,0 g / jour;

• limiter la consommation de liquide à 0,8–1,0 l par jour;

• thérapie diurétique: antagonistes de l'aldostérone et natriurétiques;

• paracentèse thérapeutique (3-6 l) avec administration intraveineuse de solution d'albumine (à raison de 6-8 g pour 1 l de liquide d'ascite éliminé);

• ultrafiltration utilisant un shunt péritonéo-veineux, un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire;

Diurétiques. L'hydrochlorothiazide (hypothiazide *) en comprimés et en gélules est prescrit aux enfants âgés de 3 à 12 ans à une dose de 1-2 mg / kg par jour lors d'une même réception. L'hypokaliémie peut être évitée en utilisant des préparations contenant du potassium ou en mangeant des aliments riches en potassium (fruits, légumes).

Spironolactone (veroshpiron *, aldactone *, veropylactone *) en comprimés, gélules, dose quotidienne initiale - 1,33 mg / kg, maximum - 3 mg / kg en 2 doses, ou 30 à 90 mg / m 2, cours - 2 semaines. Contre-indiqué dans la petite enfance.

Furosémide (lasix *) en comprimés de 40 mg et en granulés pour la préparation de suspensions, ampoules 1% - 2 ml. Les nouveau-nés reçoivent 1 à 4 mg / kg par jour, 1 à 2 fois, 1 à 2 mg / kg par voie intraveineuse ou intramusculaire 1 à 2 fois par jour, les enfants 1 à 3 mg / kg par jour, les adolescents à 20 ans -40 mg / jour.

Les médicaments diurétiques sont prescrits le matin. Nécessaire pour surveiller le taux de potassium dans le sérum, ECG.

Le critère d'efficacité du traitement est un bilan hydrique positif de 200 à 400 ml / jour avec une petite quantité d'ascite et de 500 à 800 ml / jour avec le syndrome d'éjactivité chez les enfants plus âgés. La paracentèse est réalisée selon des indications strictes (avec une grande quantité de liquide) avec administration simultanée d'albumine à raison de 4 à 5 g par voie IV. Avec l'inefficacité de la pharmacothérapie, un traitement chirurgical est possible (pontage).

Principales recommandations pour le saignement des veines dilatées de l'œsophage

• Thérapie hémostatique (acide ε-aminocaproïque, Vikasol *, gluconate de calcium, dicine *, masse de globules rouges).

• Récupération du volume sanguin en circulation (solution d’albumine, plasma).

• Réduction pharmacologique de la pression portale (vasopressine, somatostatine, octréotide).

• Tamponnade mécanique de l'œsophage (sonde Sengstaken-Blackmore).

• Méthodes endoscopiques pour arrêter les saignements (sclérothérapie à l'éthanolamine, polydocanol, ligature des troncs veineux).

• Shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire.

• Prévention des ulcères de stress du tractus gastro-intestinal (récepteurs histaminiques H2 bloquants, IPP).

• Prévention de l'encéphalopathie hépatique (lactulose, lavements siphon).

• Prévention de la péritonite bactérienne spontanée (antibiotiques).

Agents pharmacologiques de base pour le syndrome hémorragique

acide e-aminocaproïque pour administration intraveineuse et en granulés pour la préparation d'une suspension pour administration orale, dose quotidienne pour les enfants de moins de 1 an - 3 g; 2-6 ans - 3-6 g, 7-10 ans - 6-9 g.

La solution à 1% de bisulfate de sodium Menadione (vikasol *) est prescrite aux enfants de moins de 1 an - 2 à 5 mg / jour, 1 à 2 ans - 6 mg / jour, 3 à 4 ans - 8 mg / jour, 5 à 9 ans - 10 mg / jour, 10-14 ans - 15 mg / jour. La durée du traitement est de 3 à 4 jours. Après une pause de 4 jours, le traitement est répété.

Etamzilat (Ditsinon *) est présenté sous forme de comprimés dosés à 250 mg et sous forme de solution à 12,5% dans des ampoules de 2 mg (250 mg dans l'ampoule) pour l'administration intramusculaire et intraveineuse. En cas de saignement, on injecte aux enfants de moins de 3 ans 0,5 ml, 4 à 7 ans - 0,75 ml, 8 à 12 ans - 1 à 1,5 ml et 13 à 15 ans - 2 ml. Cette dose est répétée toutes les 4-6 heures pendant 3-5 jours. Le traitement ultérieur par dicynone * peut être poursuivi sous forme de comprimés (dose quotidienne: 10-15 mg / kg): pour les enfants de moins de 3 ans - 1/4 comprimé, 4-7 ans - 1/2 comprimé, 8-12 ans - 1 comprimé et 13-15 ans - 1,5-2 comprimés 3-4 fois par jour.

L'agent de renforcement de la paroi vasculaire est la troxérutine flavonoïde, l'acide ascorbique et le rutoside (ascorutine *).

Pour réduire la pression porte, la desmopressine (minirine *) est utilisée - un analogue de l'hormone naturelle arginine-vasopressine, 100-200 mg par nuit.

Le traitement de la tumeur maligne du foie est effectué par des spécialistes du centre oncologique. Indications de la splénectomie

• Hypertension portale extrahépatique segmentaire.

Hypersplénisme sévère avec syndrome hémorragique.

• retard dans le développement physique et sexuel des enfants atteints de cirrhose du foie.

• Splénomégalie géante avec douleur intense (crises cardiaques, périsplénite).

Le traitement de la péritonite bactérienne spontanée est effectué par les céphalosporines des générations III et IV.

Un traitement radical contre la cirrhose est la greffe de foie.

La prévention secondaire repose sur le traitement opportuniste par biopsie et pathogénétique des hépatites aiguës et chroniques.

La prévention de la cirrhose est essentiellement tertiaire et quaternaire, dans la mesure où ils effectuent un traitement visant à stabiliser le processus pathologique dans le foie, à prévenir les exacerbations, à réduire le risque de développement et la progression des complications. Les enfants doivent être sous surveillance dynamique dans des cliniques et des centres spécialisés et en consultation externe - sous la supervision d'un pédiatre et d'un gastro-entérologue. La vaccination est effectuée strictement individuellement.

La prévention des complications, par exemple, le premier saignement des varices de l'œsophage, est possible grâce à un examen endoscopique au moins 1 fois sur 2 à 3 ans afin d'observer de manière dynamique leur développement probable. L'état des patients présentant un stade initial de varices oesophagiennes est contrôlé par voie endoscopique 1 tous les 1-2 ans. Le traitement prophylactique est effectué avec modéré et sévère.

Le pronostic de la cirrhose est défavorable et, en règle générale, incertain et imprévisible, car il dépend de la cause de la cirrhose, de l'âge du patient, du stade de la maladie et de la possibilité de complications mortelles imprévues. En soi, la cirrhose est incurable (sauf dans les cas où une greffe du foie a été réalisée), mais un traitement approprié de la cirrhose permet de compenser la maladie pendant une longue période (20 ans ou plus). Respect du régime alimentaire, des méthodes traditionnelles et alternatives de traitement (Fig. 6-16), le rejet des mauvaises habitudes augmente considérablement les chances du patient de compenser la maladie.

Fig. 6-16. Options de traitement pour les patients atteints de cirrhose du foie

Sans traitement chirurgical, les enfants atteints d'atrésie des voies biliaires meurent au cours de la 2-3e année de vie. Plus l'opération est précoce, meilleur est le pronostic. Environ 25 à 50% des enfants opérés tôt survivent au moins cinq ans lorsqu'ils subissent une greffe du foie. Le résultat dépend de la présence ou de l'absence d'un processus inflammatoire et sclérotique dans le foie.

K72. Insuffisance hépatique. K72.0. Insuffisance hépatique aiguë et subaiguë. K72.1. Insuffisance hépatique chronique. K72.9. Insuffisance hépatique, sans précision.

Insuffisance hépatique - ensemble de symptômes caractérisés par la violation d'une ou plusieurs fonctions du foie, résultant d'une lésion de son parenchyme (syndrome hépatocellulaire ou insuffisance hépatocellulaire). L'encéphalopathie portosystémique ou hépatique est un complexe symptomatique de troubles du système nerveux central qui survient lors d'une insuffisance hépatique accompagnée d'une violation profonde des nombreuses fonctions vitales du foie.

La mortalité par insuffisance hépatique est de 50 à 80%. En cas d'insuffisance hépatique aiguë, il est possible de développer une encéphalopathie hépatique, ce qui est rare dans les maladies hépatiques aiguës, mais la mortalité peut atteindre 80 à 90%.

Étiologie et pathogenèse

L'insuffisance hépatique aiguë survient dans les formes graves d'hépatite virale A, B, C, D, E, G, d'empoisonnement par des poisons hépatotropes (alcool, certains médicaments, toxines industrielles, mycotoxines et aflatoxines, dioxyde de carbone, etc.). Ses causes peuvent être les virus de l'herpès, le cytomégalovirus, le virus de la mononucléose infectieuse, le zona, le virus de Coxsackie, l'agent responsable de la rougeole; septicémie avec abcès du foie. L'insuffisance hépatique aiguë en cas d'hépatose toxique (syndrome de Ray, état après l'intestin grêle invalidant), maladie de Wilson-Konovalov, syndrome de Budd-Chiari est décrite.

Le syndrome de Budd-Chiari (code CIM-10 - I82.0) se développe en raison du rétrécissement ou de la fermeture progressive des veines hépatiques. Sur la base d'une thrombophlébite de la veine ombilicale et du canal de Arancia, qui se jette dans la bouche de la veine hépatique gauche, le syndrome de Budd-Chiari peut commencer dès la petite enfance. En conséquence, le foie développe une stagnation avec compression des cellules du foie.

Syndrome de Rey (code CIM-10 - G93.7) - encéphalopathie aiguë avec œdème cérébral et infiltration graisseuse du foie, survenant chez des nouveau-nés, des enfants et des adolescents précédemment en bonne santé (le plus souvent entre 4 et 12 ans), associée à une infection virale antérieure (par exemple varicelle ou grippe de type A) et la prise de médicaments contenant de l’acide acétylsalicylique.

L'insuffisance hépatique chronique est une conséquence de la progression des maladies hépatiques chroniques (hépatite, cirrhose du foie, tumeurs malignes du foie, etc.). Les principaux facteurs étiologiques sont indiqués sur la fig. 6-17, a.

La base de la pathogenèse de l'insuffisance hépatique sont deux processus. Premièrement, une dystrophie grave et une nécrobiose généralisée des hépatocytes entraînent une diminution significative de la fonction hépatique. Deuxièmement, en raison des nombreuses collatérales entre le portail et la veine cave, une partie importante des produits toxiques absorbés pénètre dans la circulation systémique en contournant le foie. L'empoisonnement est causé par des produits non neutralisés de dégradation des protéines, produits finaux du métabolisme (ammoniac, phénols).

La survenue d'une encéphalopathie hépatique dans l'insuffisance hépatique est associée à une altération de l'homéostasie, du statut acido-basique et de la composition électrolytique du sang (alcalose respiratoire et métabolique, hypokaliémie, acidose métabolique, hyponatrémie, hypochlorémie, azotémie). Les substances cérébrotoxiques entrent dans la circulation systémique à partir du tractus gastro-intestinal et du foie: acides aminés et leurs produits de décomposition (ammoniac, phénols, mercaptans); produits d'hydrolyse et d'oxydation des glucides (acide lactique, acide pyruvique, acétone); produits du métabolisme des graisses; pseudo-neurotransmetteurs (asparagine, glutamine), qui ont des effets toxiques sur le système nerveux central. Le mécanisme des lésions du tissu cérébral est associé à un dysfonctionnement des astrocytes, qui constituent environ 30% des cellules cérébrales. Les astrocytes jouent un rôle clé dans la régulation de la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique, dans le transport des neurotransmetteurs vers les neurones du cerveau et dans la destruction des substances toxiques (en particulier l'ammoniac) (Fig. 6-17, b).

Fig. 6-17. Insuffisance hépatique chronique et encéphalopathie hépatique: étiologie de l'insuffisance hépatique; b - le mécanisme de formation de l'encéphalopathie hépatique

Échange d'ammoniac. Chez les personnes en bonne santé dans le foie, l’ammoniac est transformé en acide urique dans le cycle de Krebs. Il est nécessaire dans la réaction de conversion du glutamate en glutamine, qui est médiée par l'enzyme glutamate synthase. En cas d'atteinte hépatique chronique, le nombre d'hépatocytes en activité diminue, ce qui crée des conditions préalables à l'hyperammoniémie. En cas de dérivation porto-systémique, l'ammoniac, en contournant le foie, pénètre dans la circulation systémique - une hyperammoniémie se produit. Ammoniac en agissant

dans le cerveau, conduit à une perturbation du fonctionnement des astrocytes, leur causant des changements morphologiques. En conséquence, lorsque l'insuffisance hépatique survient un gonflement du cerveau, augmentation de la pression intracrânienne.

Dans des conditions de cirrhose du foie et de dérivation portosystémique, l'activité de la glutamate synthétase des muscles squelettiques augmente, où le processus de destruction de l'ammoniac commence à se produire. Ceci explique la diminution de la masse musculaire chez les patients atteints de cirrhose du foie, ce qui contribue également à l'hyperammoniémie. Les processus du métabolisme et de l'excrétion de l'ammoniac se produisent dans les reins.

Le tableau clinique se manifeste par des troubles de la conscience et des fonctions cognitives, une somnolence, une parole monotone, des tremblements, une discoordination des mouvements. Les signes particulièrement importants sont la diminution rapide de la taille du foie, son ramollissement et sa sensibilité à la palpation. Dans l'onglet. 6-14 résument brièvement les manifestations cliniques des stades de l'insuffisance hépatique et de l'encéphalopathie, les différences entre l'insuffisance hépatique aiguë et chronique se trouvent dans le tableau. 6-15.

Tableau 6-14. Classification des stades d'insuffisance hépatique et d'encéphalopathie

Tableau 6-15. Diagnostic différentiel d'insuffisance hépatique aiguë et chronique

Le coma hépatique est précédé par une excitation générale qui se transforme en dépression de la conscience: stupeur et stupeur, puis sa perte complète se produit. Il y a des phénomènes méningés, des réflexes pathologiques (saisir, sucer), une agitation motrice, des convulsions. La respiration devient arythmique, comme Kussmaul ou Chein-Stokes. Pouls petit, irrégulier. De la bouche et de

la peau dégage une odeur hépatique (feter hepatica) due à la libération de méthylmercaptan; augmentation de la jaunisse et du syndrome hémorragique, ascite et œdème hypoprotéinémique (Fig. 6-18, a). Les manifestations cliniques des stades décompensé et terminal sont clairement représentées sur la fig. 6-18, bd. Le terme «forme maligne» (la forme la plus sévère) fait référence à une maladie nouvelle sur le plan qualitatif qui se produit chez les patients atteints d'hépatite virale B dans le cas où ils développent une nécrose hépatique massive ou submassive.

Fig. 6-18. Insuffisance hépatique: a - manifestations cliniques; a et b - stade décompensé; dans - un stade terminal ("globe oculaire flottant"); g - coma hépatique

Au cours des 2-3 prochains jours, un coma hépatique profond se développe. Parfois, le coma se produit, en contournant le stade de l'excitation.

Réaliser des études de laboratoire et instrumentales.

• En général, les analyses de sang révèlent une anémie, une leucocytose, une thrombocytopénie, une augmentation de la RSE.

• Une étude biochimique diagnostique une bilirubinémie, une azotémie, une hypoalbuminémie, une hypocholestérolémie, une augmentation des taux d'ALT, d'AST, de PAL, une diminution des taux de fibrinogène, de potassium, de sodium, d'index de prothrombine et une acidose métabolique.

• Une tomodensitométrie du foie révèle une modification de la taille et de la structure du parenchyme hépatique.

Les modifications morphologiques du foie concernent tous ses composants tissulaires: le parenchyme, le réticuloendothélium, le stroma du tissu conjonctif et, dans une moindre mesure, les voies biliaires.

Il existe trois variantes de la forme aiguë de la maladie:

- forme cyclique aiguë;

- hépatite cholestatique (péricholangiolitique);

- nécrose hépatique massive.

La gravité des changements morphologiques dépend de la gravité et de l'étiologie de la maladie (Fig. 6-19, a, b). Au plus fort de la maladie, les processus alternatifs exsudatifs prédominent et, dans la période de récupération, les processus de prolifération et de régénération prévalent.

Fig. 6-19. Nécrose du foie, préparations macro et micro: a - l'étiologie est inconnue; b - étiologie adénovirale; dans - χ 250; d - χ 400 (coloration à l'hématoxyline-éosine)

Dans l'hépatite cholestatique (péricholangiolitique), les modifications morphologiques concernent principalement les voies biliaires intrahépatiques (cholangiolite et périholangiolite).

La nécrose hépatique est un changement extrême du foie, qui peut être massive lorsque tout l'épithélium du foie meurt ou lorsqu'il existe une légère bordure de cellules à la périphérie des lobules, ou submassive, dans laquelle la plupart des hépatocytes sont exposés à une nécrobiose, principalement au centre des lobules (Fig. 6-19)., c, d)

Aux fins du diagnostic différentiel, il est nécessaire d’exclure du système nerveux central les causes extrahépatiques d’apparition des symptômes. Le niveau d'ammoniac dans le sang est déterminé lorsqu'un patient est admis à l'hôpital avec une cirrhose du foie et des signes de lésions du système nerveux central. Il est nécessaire d'établir la présence dans l'état des antécédents du patient de pathologies telles que troubles métaboliques, saignements gastro-intestinaux, infections et constipation.

Lorsque des symptômes d’encéphalopathie hépatique apparaissent, un diagnostic différentiel est établi avec les maladies suivantes:

• Conditions pathologiques intracrâniennes: hématome sous-dural, saignements intracrâniens,

accident vasculaire cérébral, tumeur au cerveau, abcès du cerveau.

• Infections: méningite, encéphalite.

• encéphalopathie métabolique, développée sur le fond de l'hypoglycémie, les désordres d'électrolyte, l'urémie.

• Hyperammoniémie provoquée par des anomalies congénitales des voies urinaires.

• Encéphalopathie toxique causée par la consommation d'alcool, une intoxication aiguë, une encéphalopathie de Wernicke.

• encéphalopathie toxique survenue lors de la prise de médicaments: sédatifs et antipsychotiques, antidépresseurs, salicylés.

Le traitement consiste à limiter la quantité de protéines dans le régime alimentaire, au rendez-vous du lactulose. Les patients atteints d'encéphalopathie hépatique sont candidats à une greffe du foie.

Dans le complexe des mesures thérapeutiques de l'insuffisance hépatique, il y a des étapes (Fig. 6-20), ainsi que distinguer la thérapie de base (standard) et un certain nombre de moyens plus radicaux pour nettoyer le corps des produits métaboliques toxiques, ainsi que les fonctions de remplacement (temporaires ou permanentes) foie affecté.

Le traitement de base de l'insuffisance hépatique aiguë vise à corriger l'électrolyte, le bilan énergétique, le statut acido-basique, les vitamines et les cofacteurs, les troubles du système de coagulation sanguine, la circulation sanguine, l'élimination de l'hypoxie, la prévention des complications, la prévention de l'absorption de produits putréfiants de l'intestin. L'utilisation de glucocorticoïdes fait également référence à une thérapie de base.

Principes généraux pour la gestion des patients atteints d'insuffisance hépatique aiguë

• Poste individuel infirmière.

• Surveillez la miction, la glycémie et les signes vitaux toutes les heures.

Fig. 6-20. Etapes du traitement de l'encéphalopathie hépatique

• Contrôle du potassium sérique 2 fois par jour.

• Un test sanguin, détermination de la créatinine, de l'albumine, évaluation du coagulogramme quotidiennement.

Principes généraux pour la gestion des patients atteints d'insuffisance hépatique chronique

• Surveillance active de l'état du patient, en tenant compte de la gravité des symptômes d'encéphalopathie.

• Pesée quotidienne du patient.

• Bilan quotidien de l'équilibre des liquides bu et excrétés par jour.

• Détermination quotidienne des tests sanguins, électrolytes, créatinine.

• Détermination de la bilirubine, de la teneur en albumine d'AST, de l'ALT et du phosphate alcalin deux fois par semaine.

• Coagulogramme, teneur en prothrombine.

• Évaluation de la nécessité et de la possibilité d’une greffe du foie au stade final de la cirrhose.

Traitement de l'encéphalopathie hépatique

• Élimination des facteurs provoquants.

• Cesser les saignements gastro-intestinaux.

• Suppression de la croissance de la microflore protéolytique dans le côlon et traitement des maladies infectieuses.

• Normalisation des troubles électrolytiques.

• Réduire le degré d’hyperammoniémie:

a) une diminution du substrat ammoniacogène:

- purification du tube digestif (lavements siphon, laxatifs);

- réduction de l'apport en protéines;

b) la liaison de l'ammoniac dans le sang:

c) la suppression de la formation d'ammoniac:

- antibiotiques à large spectre;

- acidification du contenu intestinal par le lactulose. Les lavements sont recommandés pour réduire l'ammoniac.

ou l'utilisation de laxatifs pour vider l'intestin au moins 2 fois par jour. À cette fin, la lactulose (normase *, duphalac *) au sirop est prescrite par 20 à 50 ml par voie orale toutes les heures jusqu'à l'apparition de la diarrhée, puis entre 15 et 30 ml 3 à 4 fois par jour. Pour une utilisation dans le lavement du médicament à 300 ml dilués dans 500 à 700 ml d'eau.

Avant la sortie du patient de l'hôpital, la dose de lactulose doit être réduite à 20-30 ml pendant la nuit avec éventuellement une annulation ultérieure au stade ambulatoire.

Les mesures suivantes sont considérées comme des méthodes de traitement radicales: élimination massive des produits toxiques du sang du patient.

• transfusions de remplacement.

• Remplacement temporaire (ou permanent) du foie du patient par une connexion extracorporelle d'un xéno-foie (porc), circulation croisée.

• Greffe de foie hétéro et orthotopique.

Le meilleur moyen de prévenir l'insuffisance hépatique est d'éviter le risque de développer une cirrhose ou une hépatite. Cela nécessite une vaccination spécifique, il est important de maintenir un mode de vie sain, les règles d'hygiène personnelle, la thérapie par le régime.

L'introduction d'une immunoglobuline spécifique en cas de transfusion accidentelle de sang infecté et à la naissance d'un enfant chez une mère porteuse d'HBsAg ou chez un patient atteint d'hépatite B permettra une immunisation passive. Immunisation active - vaccination d’un enfant le premier jour après la naissance, d’enfants non vaccinés de tout âge, ainsi que de personnes appartenant à des groupes à risque: professionnels (médecins, secouristes, militaires, etc.), personnes en hémodialyse au programme, etc. années). La vaccination contre l'hépatite virale B protège contre l'hépatite D.

En éliminant la cause de l'insuffisance hépatique, il est possible de réduire les manifestations de l'encéphalopathie hépatique. Le coma hépatique chronique est fatal, cependant, avec l'insuffisance hépatocellulaire aiguë, la récupération est parfois possible. Avec le développement de l'encéphalopathie hépatique, la mortalité peut atteindre 80-90%.