Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une inflammation progressive des tissus du foie, d'étiologie inconnue, qui peut être caractérisée par la présence de divers anticorps dans le sérum sanguin et par l'hypergammaglobulinémie.

L'examen histologique a révélé au moins une hépatite périportale (nécrose partielle et hépatite limite) dans les tissus du foie. La maladie progresse rapidement et conduit à l'apparition de cirrhose du foie, d'insuffisance hépatique aiguë, d'hypertension portale et de décès.

En raison de l’absence de symptômes pathognomoniques de la maladie, pour le diagnostic de l’hépatite auto-immune, de l’hépatite virale chronique, du déficit en alpha antitrypsine, de la maladie de Wilson, de l’hépatite induite par un médicament, de l’hépatite alcoolique, de l’hémochromatose et du stéatose hépatique non alcoolique, ainsi que d’autres maladies immunitaires telles que cirrhose biliaire primitive, cholangite primaire sclérosante et cholangite auto-immune. Des antécédents médicaux détaillés, des tests de laboratoire et une étude hautement qualifiée des facteurs histologiques nous permettent d’établir le diagnostic correct dans la plupart des cas.

Curieusement, l'étiologie de cette maladie n'a pas encore été clarifiée. L'hépatite auto-immune est une maladie rare, non caractéristique de l'Amérique du Nord et de l'Europe, où l'incidence est d'environ 50 à 200 cas pour 1 000 000 de personnes. Selon les statistiques nord-américaines et européennes, les patients atteints d'hépatite auto-immune représentent environ 20% de tous les patients atteints d'hépatite chronique. Au Japon, la maladie est diagnostiquée dans 85% des cas d'hépatite.

Que se passe-t-il pendant le développement de l'hépatite auto-immune?

Le plus souvent, les jeunes femmes souffrent de la maladie. La proportion d'hommes et de femmes parmi les patients est de 1: 8. Cette hépatite est caractérisée par une connexion extrêmement étroite avec de nombreux antigènes du principal complexe d'histocompatibilité (HLA, MHC chez l'homme), impliqués dans les processus immunorégulateurs. Il est à noter que les allèles B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0 sont associés. Il existe des informations sur l'importance des anomalies du facteur de transcription (appelé AIRE-1) dans la survenue d'une hépatite auto-immune (son rôle dans le développement et le maintien de la tolérance immunologique est noté). Du fait qu'AIG est loin de se développer chez tous les porteurs des allèles mentionnés ci-dessus, le rôle de facteurs déclencheurs supplémentaires qui déclenchent le processus auto-immun (hépatite A, B, C, virus de l'herpès (HHV-6 et HSV-1), métabolites réactifs de maladie d’Epstein-Barr, etc.).

L'essence du processus pathologique est réduite à un manque d'immunorégulation. Chez les patients, dans la plupart des cas, il y a une diminution de la sous-population de lymphocytes T-suppresseurs, plus tard dans les tissus et des anticorps sanguins anti-nucléaires dirigés contre la lipoprotéine et les muscles lisses sont formés. L'identification fréquente d'un phénomène de cellules LE avec la présence de lésions extrahépatiques (systémiques) prononcées, caractéristiques du lupus érythémateux disséminé, a donné les raisons d'appeler cette maladie «hépatite lupoïde».

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Pratiquement chez 50% des patients, les premiers symptômes de la maladie apparaissent entre 12 et 30 ans, le second phénomène est caractéristique de la période post-ménopausique. Chez environ 30% des patients, la maladie apparaît soudainement et cliniquement, on ne peut la distinguer de la forme aiguë de l'hépatite. Cela ne peut pas être fait même après 2-3 mois après le développement du processus pathologique. Un certain nombre de patients développent la maladie imperceptiblement: la lourdeur dans l'hypochondre droit, la fatigue se fait progressivement sentir. Dès les premiers symptômes, des manifestations extrahépatiques systémiques peuvent être notées. La maladie est caractérisée par une combinaison de signes de troubles immunitaires et de dommages au foie. En règle générale, splénomégalie, hépatomégalie, jaunisse. Un tiers des femmes ont une aménorrhée. Un quart des patients atteints de colite ulcéreuse, d'éruptions cutanées de toutes sortes, de péricardite, de myocardite, de thyroïdite et de divers ulcères spécifiques. En 5-8, l'activité totale des aminotransférases augmente, une hypergammaglobulinémie, une dysprotéinémie, des échantillons sédimentaires se modifient. Souvent, des réactions sérologiques positives peuvent révéler des cellules LE, des anticorps tissulaires et des anticorps antinucléaires dirigés contre la muqueuse gastrique, des cellules des canaux rénaux, des muscles lisses, de la glande thyroïde.

Il est de coutume de distinguer trois types d'AIG, chacun ayant non seulement un profil sérologique unique, mais également des caractéristiques spécifiques de l'évolution naturelle, ainsi qu'une réponse au pronostic et au traitement immunosuppresseur habituel. En fonction des autoanticorps détectés, émettent:

• Type 1 (anti-ANA positif, anti-SMA);
• Type deux (anti-LKM-1 positif);
• Type trois (anti-SLA positif).

Le premier type est caractérisé par la circulation d'autoanticorps antinucléaires (ANA) chez 75 à 80% des patients et / ou par des auto-anticorps anti-muscle lisse (LMA) chez 50 à 75% des patients, souvent en association avec des auto-anticorps antagonistes du cytoplasme cytoplasmiques de type p (рANCA). Il peut se développer à tout âge, mais l'âge le plus caractéristique est celui des 12-20 ans et de la période ménopausée. Presque chez 45% des patients, en l'absence de traitement pathogénique, la cirrhose survient dans les trois ans. De nombreux patients de cette catégorie ont une réponse positive au traitement par corticostéroïdes, mais 20% ont une rémission persistante si les immunosuppresseurs sont retirés.

Le second type avec des anticorps anti-microsomes du foie et des reins du premier type (anti-LKM-1) est déterminé chez 10% des patients, souvent en association avec des anti-LKM-3 et des anticorps anti-LC-1 (antigène cytosolique hépatique). Il y en a beaucoup moins (jusqu'à 15% des patients atteints d'AIG) et, en règle générale, chez les enfants. L'évolution de la maladie est caractérisée par une activité histologique plus élevée. Au cours de la période de 3 ans, la cirrhose se forme deux fois plus souvent qu'avec l'hépatite de type 1, ce qui détermine un mauvais pronostic. Le second type est plus résistant à l’immunosuppression des médicaments, et le retrait des médicaments conduit généralement à une rechute de la maladie.

Le troisième type est causé par la présence d’anticorps dirigés contre l’antigène pancréatique hépatique (anti-LP) et l’antigène soluble hépatique (anti-SLA). En plus des types traditionnels d'hépatite auto-immune, les formes nosologiques se rencontrent souvent dans la pratique clinique, qui, avec les signes cliniques, présentent des caractéristiques de CSP, de CBP et d'hépatite virale chronique. Ces formes sont appelées syndromes croisés auto-immuns ou syndromes de chevauchement.

Options pour l'hépatite atypique auto-immune:

• AIG - sur PSC;
• PBC - chez AIG;
• Hépatite cryptogénique. Changement de diagnostic;
• PBC AMA négatif (AIH).

L'origine des syndromes croisés, ainsi que de nombreuses autres maladies auto-immunes, reste inconnue. On suppose que chez les patients présentant une prédisposition génétique sous l'influence de facteurs de résolution (déclencheurs), il existe une violation de la tolérance immunologique aux auto-antigènes. En ce qui concerne les syndromes croisés, deux hypothèses pathogénétiques peuvent être envisagées. Selon la première hypothèse, un ou plusieurs déclencheurs contribuent à l'émergence de maladies auto-immunes indépendantes, qui acquièrent plus tard, en raison du caractère commun de nombreux liens pathogéniques, les caractéristiques d'un syndrome croisé. La deuxième hypothèse suggère la survenue d'un syndrome croisé a priori sous l'influence de facteurs de résolution sur le fond génétique correspondant. Avec un syndrome assez bien défini d'AIG / PSC et d'AIG / PBC, de nombreux auteurs incluent des conditions telles que l'hépatite cryptogénique et la cholangite dans ce groupe.

La question de la validité de l'évaluation de l'hépatite C chronique avec des composants auto-immuns prononcés en tant que manifestation atypique de l'AIH n'a pas encore été résolue. Il existe des descriptions de cas où, après plusieurs années du flux traditionnel d'UBP sans facteurs de provocation évidents, on observait la disparition des anticorps anti-mitochondriaux, l'augmentation des trans-amiases et l'apparition d'ANA à titre élevé. De plus, des descriptions sont également connues dans la pratique pédiatrique de conversion d'AIG en PSC.

Aujourd'hui, l'association de l'hépatite C chronique à diverses manifestations extrahépatiques est connue et décrite en détail. Le plus probablement pour la plupart des maladies et des syndromes observés lors d'une infection par le VHC est la pathogenèse immunitaire, bien que certains mécanismes n'aient pas encore été clarifiés de nombreuses manières. Les mécanismes immunitaires prouvés et inexpliqués incluent:

• Prolifération de lymphocytes polyclonaux et monoclonaux;
• Sécrétion de cytokines;
• Formation d'autoanticorps;
• Dépôts de complexes immuns.

La fréquence des maladies et syndromes à médiation immunitaire chez les patients atteints d'hépatite C chronique est de 23%. Les manifestations auto-immunes sont les plus courantes chez les patients présentant l'haplotype HLA DR4 associé à des manifestations extrahépatiques, y compris chez l'AIG. Cela confirme l'opinion du rôle déclencheur du virus dans la formation de processus auto-immuns chez les patients présentant une prédisposition génétique. Aucune corrélation n'a été trouvée entre la fréquence des manifestations auto-immunes et le génotype du virus. Maladies immunitaires accompagnant l'hépatite auto-immune:

• Dermatite herpétiforme;
• Thyroïdite auto-immune;
• Alvéolite de la fibrose;
• Érythème nodulaire;
• La gingivite;
• Myosite locale;
• Maladie de Graves;
• Glomérulonéphrite;
• Anémie hémolytique;
• Hépatite insulino-dépendante du sucre;
• Purpura thrombocytopénique idiopathique;
• Atrophie des villosités de la muqueuse intestinale;
• Lichen plan;
• Iritis;
• La neutropénie;
• La myasthénie grave;
• Anémie pernicieuse;
• Neuropathie périphérique;
• Cholangite primaire sclérosante;
• La polyarthrite rhumatoïde;
• Pyoderma gangrenous;
• Sinovit;
• Le syndrome de Sjogren;
• Lupus érythémateux systémique;
• Colite ulcéreuse;
• Le vitiligo;
• Urticaire

Quels facteurs peuvent déterminer le pronostic de la maladie dans l'hépatite auto-immune?

Le pronostic de la maladie dépend principalement de l'activité globale des processus inflammatoires, qui peut être déterminée à l'aide d'études histologiques et biochimiques traditionnelles. Dans le sérum, l'activité de l'aspartate aminotransférase est 10 fois supérieure à la normale. Un excès de 5 fois d'AST associé à une hypergammaglobulinémie (la concentration d'e-globuline doit être au moins deux fois supérieure à celle des indicateurs habituels) correspond à une survie à trois ans y? patients et la survie à dix ans chez 10% des patients.

Chez les patients présentant une activité biochimique réduite, le pronostic global semble être plus favorable: une survie à 15 ans est atteinte chez 80% des patients et la probabilité de formation d'une cirrhose du foie au cours de cette période ne dépasse pas 50%. Au cours du processus de propagation des processus inflammatoires entre les lobes portaux ou entre les lobes portaux et les veines centrales, le taux de mortalité à cinq ans est d'environ 45% et l'incidence de la cirrhose de 82%. Les mêmes résultats sont observés chez des patients dont les lobes du foie sont complètement détruits (nécrose multlobulaire).

La combinaison de la cirrhose et du processus inflammatoire a également un pronostic plutôt défavorable: plus de 55% des patients décèdent dans les cinq ans, environ 20% - dans les 2 ans qui suivent un saignement des varices. Les patients atteints d'hépatite périportale, en revanche, ont un taux de survie plutôt faible à cinq ans. La fréquence des cirrhoses au cours de cette période atteint 17%. Il est à noter qu'en l'absence de complications telles que l'ascite et l'encéphalopathie hépatique, qui réduisent l'efficacité de la corticothérapie, le processus inflammatoire est spontanément résolu en 15 à 20% des patients, malgré l'activité de la maladie.

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Dans le diagnostic de l'hépatite auto-immune, la définition de marqueurs tels que les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps dirigés contre les microsomes des reins et du foie (anti-LKM), les anticorps dirigés contre les cellules des muscles lisses (SMA) et les antigènes pancréatiques hépatiques solubles du foie ( LP), l'asialo-glycoprotéine aux récepteurs (lectine hépatique) et les antigènes plasmatiques de la membrane plasmique des hépatocytes (LM).

En 1993, un groupe international d’étude de l’hépatite auto-immune a révélé les critères de diagnostic de cette maladie et mis en évidence les diagnostics d’hépatite auto-immune probable et définitive. Pour établir un diagnostic précis, des antécédents d'utilisation de médicaments hépatotoxiques, de transfusions sanguines, d'abus de boissons alcoolisées sont nécessaires; absence de marqueurs sériques d'activité de l'infection; les niveaux d'IgG et de globuline sont plus de 1,5 fois supérieurs à la normale; crédits LKM-1, SMA, ANA, 1:88 pour les adultes et plus de 1:20 pour les enfants; un excès significatif de l'activité de l'ALAT, de l'ASAT et une augmentation moins prononcée de la phosphatase alcaline.

Il est certain que chez 95% des patients atteints de CBP, la définition de l'AMA est le principal marqueur de diagnostic sérologique de la maladie. Les autres patients présentant des signes histologiques et clinico-biochimiques caractéristiques de la PBC AMA ne sont pas détectés. Dans le même temps, certains auteurs affirment que l’ANA (jusqu’à 70%), la SMA (jusqu’à 38%) et d’autres auto-anticorps sont souvent retrouvés.

Jusqu'à présent, aucun consensus n'a été formé qui pourrait permettre d'attribuer cette pathologie à une forme nosologique. En règle générale, ce syndrome est désigné comme une cholangite auto-immune, dont l'évolution ne présente pas de caractéristiques spécifiques, ce qui permet de supposer une possible sécrétion de l'AMA à une concentration inférieure au seuil. L'AIH / la CBP ou le véritable syndrome croisé se caractérise généralement par un tableau contrasté de la maladie et se produit chez 10% du nombre total de patients atteints de CBP.

Chez un patient atteint d'une CBP prouvée, le diagnostic de syndrome croisé réel peut être établi s'il existe au moins 2 des 4 critères suivants:

• IgG plus de 2 standards;
• AlAT plus de 5 normes;
• SMA dans le titre de diagnostic (> 1:40);
• Nécrose périportale graduée chez un biopathe.

Il existe une association claire du syndrome AIG / PBC avec DR4, DR3 et HLA B8. Différents auto-anticorps avec la combinaison la plus typique sous forme d'ANA, d'AMA et de SMA sont observés dans le sérum. Selon certains auteurs, la fréquence de détection de l'AMA chez les patients atteints d'AIG est d'environ 25%, mais leur titre n'atteint généralement pas la valeur diagnostique. En outre, dans la plupart des cas, l'AMA dans l'AIH n'a pas de spécificité pour la CBP, bien que dans 8% des cas, la production d'anticorps typiques de la mitochondrie M2 (antigéno-membranaire) interne soit trouvée.

Il convient de noter la probabilité d'une analyse faussement positive de l'AMA lors de l'utilisation de la méthode d'immunofluorescence indirecte en raison d'un motif fluorescent similaire à l'anti-LKM-1. Cependant, dans la mesure où la combinaison de la CBP et de l'AIG est généralement utilisée chez l'adulte, l'AIH / PSC (syndrome croisé) est principalement détectée en pédiatrie, bien que des cas de la maladie soient également décrits chez l'adulte.

L'apparition d'AIG / PSC se manifeste généralement par des signes cliniques et biochimiques d'hépatite auto-immune, avec en outre une addition de symptômes de PSC. Un ensemble d’autoanticorps sériques est presque similaire à AIG-1. À un stade développé, à côté de signes histologiques et sérologiques communs d'AIG, on observe un syndrome de cholestase biochimique et de graves troubles fibrotiques des voies biliaires lors d'une biopsie du foie. Cette affection est caractérisée par une association avec les processus inflammatoires de l'intestin, que l'on constate cependant relativement rarement au moment du diagnostic. Comme dans le cas des PSC isolées, une méthode de diagnostic importante est l'hongiographie (résonance magnétique, transhépatique transcutanée, rétrograde endoscopique), qui permet d'identifier les structures multifocales annulaires à l'intérieur et à l'extérieur des voies biliaires.

Dans le même temps, une bonne image cholangiographique devrait consister en une lésion isolée de petits canaux. Les changements dans les petits canaux intrahépatiques aux stades précoces sont représentés par un œdème et une prolifération dans certains tractus portaux et une disparition complète dans d'autres, souvent en association avec une périholangite fibrosante. En même temps, on observe un schéma d’hépatite périportale ordinaire avec divers ponts ou nécrose en escalier, ainsi qu’une infiltration lymphomacrophagique assez importante de la zone périportale ou portale.

Les critères de diagnostic du syndrome AIG / PSC sont les suivants:

• L'association avec la maladie de Crohn est extrêmement rare.
• L'association avec la colite ulcéreuse est beaucoup moins fréquente qu'avec la PSC;
• Augmentation de AST, AlAT, ALP;
• Dans 50% des AL dans la plage normale;
• Augmentation de la concentration en IgG;
• Détection dans le sérum SMA, ANA, pANCA;
• Tableau cholangiographique et histologique de la PSC, de l'AIH (rarement) ou d'une combinaison de symptômes.

Dans le cas d'une hépatite auto-immune, un examen histologique du tissu hépatique révèle généralement le portrait d'une hépatite chronique à activité marquée. Il existe une nécrose en pont du parenchyme hépatique, un grand nombre de plasmocytes dans des infiltrats inflammatoires situés dans les zones de nécrose des cellules du foie et des voies portales. Les lymphocytes infiltrés forment souvent des follicules lymphoïdes dans le tractus porte, et les cellules hépatiques périportales forment des structures ressemblant à des glandes (glandulaires).

Une infiltration lymphoïde massive est également constatée au centre des lobes avec une nécrose hépatocytaire étendue. En outre, on observe généralement une inflammation des canaux biliaires et du cholangiol du canal porte, tandis que les canaux septaux et interlobulaires sont préservés. Les modifications des cellules hépatiques se manifestent par une dystrophie adipeuse et hydropique. Histologiquement, dans le véritable syndrome croisé, une nécrose par étapes est détectée en association avec une infiltration périductulaire du tractus porte et une destruction des voies biliaires.

Le syndrome AIG / PBC se développe plus rapidement que la PBC normale, le taux de développement étant corrélé à la sévérité des modifications inflammatoires et nécrotiques du parenchyme. Souvent, l'association d'AIG avec une cholangite auto-immune, se produisant d'une manière similaire au syndrome AIH / PBC, mais avec l'absence d'AMA sérique, est également mise en évidence en tant que syndrome croisé distinct.

La détection des autoanticorps sériques reflète le phénomène d'auto-immunisation le plus fréquent en cas d'infection par le VHC et est détectée chez 40 à 60% des patients. Le spectre des auto-anticorps est assez large et comprend l'AMS (jusqu'à 11%), l'ANA (jusqu'à 28%), les anti-LKM-1 (jusqu'à 7%), les antithyroïdiens (jusqu'à 12,5%), les antiphospholipides (jusqu'à 25%), le PANCA (5-12 %), AMA, facteur rhumatoïde, anti-ASGP-R, etc. Les titres de ces anticorps ne sont souvent pas des valeurs diagnostiques indiquant une pathologie auto-immune.

Chez près de 90% des patients, les titres SMA et ANA ne dépassent pas 1:85. La séropositivité à l'ANA et au SMA est simultanément observée dans 5% des cas au maximum. De plus, les auto-anticorps deviennent souvent polyclonaux dans les infections à VHC, alors que dans le cas de maladies auto-immunes, ils répondent à certains épitopes.
Les études sur les anticorps anti-VHC doivent être effectuées à l'aide du test ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) de la deuxième génération (au moins), le mieux étant de confirmer les résultats par immunoblot recombinant.

À la fin du siècle dernier, alors que l'hépatite C commençait tout juste à être étudiée, il a été rapporté dans la littérature que jusqu'à 40% des patients atteints d'AIG-1 et jusqu'à 80% des patients atteints d'AIG-2 étaient positifs pour l'anti-VHC. Ensuite, bien sûr, il s’est avéré que l’utilisation de la méthode ELISA de première génération chez de nombreux patients donnait un résultat faussement positif, ce qui était dû à une réaction non spécifique chez les patients présentant une hypergammaglobulinémie sévère.

Dans le même temps, 11% des patients qui répondent pleinement aux critères du groupe international d'étude de l'hépatite auto-immune et qui ne répondent pas au traitement immuno-suppressif standard, ou qui ont une rechute après la fin des corticostéroïdes, montrent un résultat positif de la réaction de la polymérase en chaîne au VHC L’ARN, qui est la base pour les considérer comme des patients atteints d’hépatite virale C avec des manifestations auto-immunes lumineuses.

Traitement de l'hépatite auto-immune

Les indications pour le traitement de l'hépatite auto-immune doivent être considérées:

• Le développement du processus pathologique;
• Symptômes cliniques;
• ALT est plus que normal;
• AsAT 5 fois la norme;
• Y-globulines 2 fois la norme;
• La nécrose multilobulaire ou pontée est histologiquement trouvée dans le tissu hépatique.

Les indications relatives sont:

• Symptômes modérément sévères de la maladie ou de son absence;
• Y-globulines moins de deux normes;
• AsAT de 3 à 9 normes;
• Hépatite morphologique périportale.

Le traitement ne sera pas effectué si la maladie évolue sans symptômes, avec cirrhose décompensée avec saignement des veines de l'œsophage, avec AsAT inférieure à trois normes, présence de signes histologiques différents d'hépatite de type portail, cytopénie sévère, cirrhose inactive. Les glucocorticoïdes sont généralement utilisés sous forme de thérapie pathogénique. Les préparations de ce groupe réduisent l'activité des processus pathologiques provoquée par l'effet immunosuppresseur sur les cellules K, une augmentation de l'activité des suppresseurs de T, une diminution significative de l'intensité des réactions auto-immunes dirigées contre les hépatocytes.

Les médicaments de choix sont la méthylprednisolone et la prednisone. La dose initiale quotidienne de prednisone est d'environ 60 mg (rarement 50 mg) au cours de la première semaine, de 40 mg la deuxième semaine, à 30 mg au cours des trois à quatre semaines, à la dose prophylactique de 20 mg. La dose quotidienne du médicament est réduite lentement (sous le contrôle du développement de la maladie, des indicateurs d'activité), à raison de 2,5 mg toutes les deux semaines, jusqu'à la prophylaxie, que le patient doit prendre pour obtenir une rémission histologique et clinique complète en laboratoire.

Le traitement ultérieur par une dose d'entretien de prednisone est prolongé: de six mois à deux ans et, chez certains patients, toute la vie. Dès que la dose d'entretien est atteinte, afin d'éviter la suppression des glandes surrénales, il est recommandé d'alterner le traitement par prednisolone, c'est-à-dire de prendre le médicament tous les deux jours, à double dose.

L’utilisation du budésonide, un corticostéroïde moderne, qui a une forte affinité pour les récepteurs des corticostéroïdes et des effets secondaires locaux mineurs, semble prometteuse. Les contre-indications relatives aux glucocorticoïdes sont les suivantes: diabète, hypertension artérielle, post-ménopause, ostéoporose, syndrome de coussingodine.

Avec la prednisone, commencer le traitement par delagil. La durée du cours delagil est de 2-6 mois, chez certains patients - 1,5-2 ans. L'acceptation des médicaments ci-dessus est effectuée selon ce schéma: au cours de la première semaine, la prednisone est utilisée à raison de 30 mg, la deuxième semaine - 20 mg, la troisième et la quatrième - 15 mg. 10 mg - dose d'entretien.

L'azathioprine est utilisé à 50 mg après la première semaine de façon constante. Contre-indications - tumeurs malignes, cytopénie, grossesse, intolérance à l'azathioprine. Si le schéma posologique n’est pas assez efficace, il est préférable d’augmenter la dose d’azathioprine à 150 mg par jour. Dose d'entretien de prednisone - 5-10 mg, azathorbine - 25-50 mg. Les indications d'une greffe du foie sont l'inefficacité du traitement initial pendant quatre ans, de nombreuses rechutes, les effets secondaires de la thérapie cytostatique et par corticothérapie.

En règle générale, le pronostic de la transplantation est favorable, le taux de survie à cinq ans est supérieur à 90%. Les risques de récidive sont plus élevés chez les patients atteints d'AIG-1, en particulier HLA DRS-positif, lorsque le risque augmente avec la durée après la transplantation. À ce jour, il existe des schémas thérapeutiques expérimentaux pour l'AIH, qui comprennent des médicaments tels que le tacrolimus, la cyclosporine, le budésoniatz, le mycophénolate mofétil et similaires. Mais leur utilisation ne sort pas du cadre des essais cliniques.

Les corticostéroïdes deviennent efficaces chez de nombreux patients atteints du véritable syndrome de réticulation AIH / PBC, ce qui permet, en cas d'incertitude quant au diagnostic, de recommander la prescription expérimentale de prednisolone à des doses utilisées pour le traitement de l'AIH, pour une période de trois à six mois.

De nombreux auteurs soulignent l'efficacité relativement élevée de la combinaison de prednisone avec l'UDCA, ce qui entraîne une rémission chez de nombreux patients. Après l'induction de la rémission, les patients doivent recevoir un traitement par la prednisone et l'UDCA pendant une durée indéterminée. La question de l'abolition des drogues, comme dans le cas des AIG isolés, peut être posée avec l'élimination complète des signes sérologiques, biochimiques et histologiques de la maladie.

Le manque d'efficacité de la prednisolone ou les effets plutôt graves sur son administration justifient l'ajout d'azathioprine au traitement. Les informations sur l'efficacité des immunosuppresseurs dans le cas du syndrome d'AIG / PSC sont incohérentes. En plus du fait que certains chercheurs ont indiqué une résistance à la corticothérapie standard chez de nombreux patients, d'autres ont fourni des données positives sur la réponse positive à la monothérapie avec la prednisone ou à l'association de l'azathioprine. Il n'y a pas si longtemps, les statistiques publiées indiquent qu'environ un tiers des patients décèdent ou subissent une transplantation au cours d'un traitement par immunosuppresseurs (8% souffrant d'hépatite auto-immune isolée).

Il est nécessaire de prendre en compte le fait que les patients atteints de CSP appartiennent à la catégorie des personnes à risque élevé de septicémie biliaire et d'ostéoporose, ce qui limite considérablement la possibilité d'utiliser leur azathioprine et leurs corticostéroïdes.

Ursosan (UDCH) à une dose d'au moins 15-20 mg / kg, apparemment, peut être envisagé sous la forme d'un médicament de choix pour le syndrome d'AIG / PSC. Il semble approprié de mener le traitement à l'essai UDKH en association avec la prednisone, avec le compte rendu obligatoire des résultats préliminaires positifs des études cliniques. En l'absence d'effet significatif, le médicament doit être annulé pour éviter l'apparition d'effets secondaires et poursuivre le traitement avec de fortes doses d'UDCX.

Le traitement d'une infection à VHC vérifiée avec un composant auto-immun est particulièrement difficile. Le but de l'IFN-s, qui est lui-même un inducteur de processus auto-immuns, peut aggraver l'évolution clinique de la maladie jusqu'à la formation d'une insuffisance hépatique en développement. Des cas d'insuffisance hépatique fulminante sont également connus. Dans le contexte de l'utilisation de l'IFN chez les patients atteints d'hépatite C chronique, compte tenu de la présence de marqueurs d'auto-immunisation, une augmentation du titre des anticorps anti-ASGP-R est devenue le signe sérologique le plus important.

L'anticorps anti-ASGP-R pour AIG-1 n'est pas seulement caractéristique, il est très probablement impliqué dans la pathogenèse des lésions organiques dans une maladie donnée. Parallèlement, dans le cas de l'hépatite virale, les corticostéroïdes amélioreront la réplication virale en supprimant les mécanismes de résistance naturelle aux antiviraux.

Les cliniques peuvent suggérer l'utilisation de corticostéroïdes avec des titres de SMA ou d'ANA supérieurs à 1: 320. Si la gravité de la composante auto-immune et la détection du VHC sérique sont moins prononcées, il est conseillé aux patients d'utiliser l'IFN.
D'autres auteurs n'adhèrent pas à des critères aussi stricts et indiquent un excellent effet des immunosuppresseurs (azathioprine et prednisolone) sur l'infection par le VHC avec des composants auto-immuns prononcés. Il s'avère que les options probables pour le traitement des patients infectés par le VHC avec un composant auto-immunitaire incluent une concentration sur les titres d'auto-anticorps, l'utilisation d'un traitement immunosuppresseur, la suppression complète des composants auto-immuns par les immunosuppresseurs et l'utilisation ultérieure de l'IFN. S'il est décidé de commencer le traitement par interféron, les patients des groupes à risque doivent faire l'objet d'une surveillance complète pendant toute la durée du traitement.

Il convient de noter que le traitement par IFN, même chez les patients dépourvus de composant auto-immun initial, peut entraîner la formation de divers syndromes auto-immuns, dont la gravité variera de l’apparence asymptomatique des auto-anticorps à un tableau clinique clair d’une maladie auto-immune typique. De manière générale, un type d'auto-anticorps apparaît pendant le traitement par interféron chez 35 à 85% des patients atteints d'hépatite C chronique.

Le plus fréquent des syndromes auto-immuns est considéré comme une violation des fonctions de la glande thyroïde sous forme d'hypothyroïdie ou d'hypothyroïdie, qui se développe chez 2 à 20% des patients.

Quand devrais-je arrêter le traitement de l'hépatite auto-immune?

Le traitement par les méthodes classiques doit être poursuivi jusqu'au début de la rémission, à l'apparition d'effets secondaires, à une nette détérioration clinique (échec des réactions compensatoires) ou à la confirmation d'un manque d'efficacité. La rémission dans ce cas est l’absence de symptômes cliniques, l’élimination des paramètres de laboratoire qui indiqueront un processus inflammatoire actif et une amélioration significative du tableau histologique global (détection du tissu hépatique normal, de l’hépatite portale et de la cirrhose).

Une diminution du taux d’aspartate aminotransférase dans le sang à un niveau deux fois supérieur à la norme indique également une rémission (s’il existe d’autres critères). Avant la fin du traitement, une biopsie du foie est réalisée pour confirmer la rémission, car Plus de la moitié des patients qui répondent aux exigences de laboratoire et cliniques de la rémission, l'examen histologique a révélé des processus actifs.

En règle générale, l'amélioration histologique se produit 3 à 6 mois après le rétablissement biochimique et clinique, de sorte que le traitement se poursuit pendant toute la période indiquée ci-dessus, après quoi une biopsie du foie est effectuée. L'absence d'effet correct du traitement se caractérisera par une détérioration croissante des symptômes cliniques et / ou des paramètres de laboratoire, la survenue d'une ascite ou tout signe d'encéphalopathie hépatique (indépendamment de la volonté des patients d'effectuer tous les rendez-vous).

Ces changements, ainsi que le développement de divers effets secondaires, ainsi que l’absence d’une amélioration visible de l’état du patient à long terme, constitueront une indication pour l’utilisation de schémas thérapeutiques alternatifs. Après 3 ans de traitement continu, les risques d'effets secondaires dépassent le risque de rémission. Le traitement de ces patients n’est pas suffisamment efficace et une réduction du rapport bénéfice / risque justifiera le rejet du traitement habituel en faveur du traitement de substitution.

Le pronostic de la maladie dans l'hépatite auto-immune

Si l'hépatite auto-immune n'est pas traitée, le pronostic est mauvais: taux de survie à cinq ans: 50%, dix ans, à 10%. Avec l'utilisation des méthodes modernes de traitement, le taux de survie à vingt ans est de 80%.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune (AH) n'est pas résolue, principalement l'hépatite périportale (généralement associée à une hypergammaglobulinémie et à des autoanticorps tissulaires), qui, dans la plupart des cas, peut faire l'objet d'un traitement immunosuppresseur. Il y a:

• a) type 1 (anti-SMA, anti-ANA positif);
• b) type 2 (anti-LKM 1 positif);
• c) type 3 (anti-SLA positif);
• d) type 4 (anti-AGM positif).

Chez 25% des patients hypertendus, ils peuvent être asymptomatiques pendant longtemps et sont diagnostiqués pour la première fois cliniquement déjà au stade de la cirrhose du foie. Chez plus de la moitié des patientes, les premiers symptômes apparaissent entre 10 et 30 ans, le second pic survient après la ménopause. L'hypertension est caractérisée par une combinaison de dommages au foie et de signes de troubles immunitaires.

Les indications absolues pour le traitement de l'hypertension sont des symptômes cliniques marqués; progression du processus pathologique; AlAt est supérieur ou égal à 10 normes; AsAt est supérieur ou égal à 5 ​​normes; gamma globulines supérieures ou égales à 2 normes; histologiquement, on trouve des ponts ou une nécrose multilobulaire dans le tissu hépatique. Les indications relatives sont l’absence et les symptômes modérés de la maladie; AsAt de 3 à 9 normes; gamma globulines inférieures à 2 normes; hépatite morphologique périportale.

Le traitement n'est pas réalisé en cas d'évolution asymptomatique de la maladie, de cirrhose décompensée avec saignement des veines de l'œsophage, avec AsAt inférieur à 3 normes, cytopénie sévère, présence de signes histologiques d'hépatite portale, de cirrhose inactive.

N ° 1197, un complexe de marqueurs de l'hépatite auto-immune

L'étude de la spécificité des autoanticorps dans les maladies auto-immunes du foie par la méthode d'immunoblot.

Ce test est une étude simultanée des autoanticorps dirigés contre les antigènes AMA-M2, LKM-1, LC-1, SLA / LP, utilisés dans le diagnostic en laboratoire des maladies auto-immunes du foie - types de hépatite auto-immune 2 et 3 et cirrhose biliaire primitive. (Les corrélations cliniques des auto-anticorps inclus dans ce panel sont répertoriées ci-dessous dans le tableau «Principales maladies associées à la détection des anticorps du panel de maladies auto-immunes du foie»).

• Diagnostic précoce et diagnostic différentiel de l'hépatite.
• Diagnostic de l'hépatite auto-immune.
• Diagnostic de la cirrhose biliaire primitive.

L'interprétation des résultats de la recherche contient des informations pour le médecin traitant et ne constitue pas un diagnostic. Les informations contenues dans cette section ne peuvent pas être utilisées pour l'autodiagnostic et l'autotraitement. Le médecin établit un diagnostic précis, en utilisant à la fois les résultats de cet examen et les informations nécessaires provenant d'autres sources: anamnèse, résultats d'autres examens, etc.

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une maladie inflammatoire du parenchyme hépatique d'étiologie inconnue (cause), accompagnée de l'apparition dans le corps d'un grand nombre de cellules immunitaires (gamma globulines, auto-anticorps, macrophages, lymphocytes, etc.)

La maladie est assez rare, elle survient en Europe avec une fréquence de 50 à 70 cas par million d'habitants et en Amérique du Nord, à une fréquence de 50 à 150 cas par million d'habitants, ce qui représente 5 à 7% de l'hépatite totale. En Asie, en Amérique du Sud et en Afrique, l'incidence de l'hépatite auto-immune dans la population est la plus basse et varie de 10 à 15 cas pour 1 million d'habitants, ce qui représente 1 à 3% du nombre total de personnes souffrant d'hépatite.

L'hépatite auto-immune touche souvent les femmes à un jeune âge (de 18 à 35 ans).

Le pronostic pour la maladie n'est pas favorable, le taux de survie à cinq ans de cette maladie est de 50%, le taux de survie à dix ans est de 10%. Avec l'évolution de la maladie, une insuffisance hépatocellulaire se développe, ce qui conduit au développement du coma hépatique et, par conséquent, à la mort.

Les causes

Les causes du développement de l'hépatite auto-immune n'ont pas encore été établies. Il existe plusieurs théories proposées par différents auteurs:

• La théorie héréditaire, dont l’essence est qu’il existe un transfert de mère en fille d’un gène en mutation impliqué dans la régulation de l’immunité;
• La théorie virale, dont l’essence réside dans l’infection des humains par les virus de l’hépatite B, C, D ou E, ainsi que du virus de l’herpès ou du virus d’Epstein-Bar, qui perturbe le système immunitaire du corps et entraîne des défaillances dans sa régulation;
• L'apparition de la maladie due au portage du gène pathologique du complexe principal d'histocompatibilité - HLA-A1, DR3, C4AQ0, DR4 ou –B8.

Toutes les théories ci-dessus mènent à un scénario:

Les cellules du système immunitaire, qui sont produites dans le corps, commencent à considérer le foie comme un agent pathologique étranger et tentent de le détruire - ces cellules sont appelées anticorps. Si les anticorps détruisent leurs propres tissus et organes, ils sont alors appelés auto-anticorps. Les cellules hépatiques détruites sont remplacées par du tissu conjonctif et le corps perd progressivement toutes ses fonctions. Une insuffisance hépatique se développe, entraînant la mort. Le processus peut être ralenti avec des médicaments, mais vous ne pouvez pas vous arrêter.

Classification

Selon le type d'anticorps, on distingue 3 types d'hépatite auto-immune:

• Type 1 - la présence d'ANA (anticorps dirigés contre le noyau des hépatocytes) et de SMA (anticorps dirigés contre l'enveloppe des hépatocytes);
• Type 2 - la présence de LKM-1 (anticorps contre les microsomes du foie);
• Type 3 - la présence de SLA (anticorps anti-antigène hépatique).

Symptômes de l'hépatite auto-immune

• fatigue
• faiblesse générale;
• manque d'appétit;
• des vertiges;
• mal de tête;
• une légère augmentation de la température corporelle;
• jaunissement de la peau;
• flatulences;
• lourdeur dans l'estomac;
• douleur dans l'hypochondre droit et gauche;
• hypertrophie du foie et de la rate.

Avec la progression de la maladie dans les derniers stades sont observés:

• rougeur des paumes;
• l'apparition de télangiectasies (varicosités) sur la peau;
• pâleur de la peau;
• abaisser la pression artérielle;
• douleur dans le coeur;
• augmentation du rythme cardiaque;
• encéphalopathie hépatique (démence);
• coma hépatique.

Diagnostics

Le diagnostic de l'hépatite auto-immune commence par une enquête et un examen par un médecin généraliste ou un gastro-entérologue, suivis d'une étude en laboratoire et d'une étude instrumentale. Le diagnostic d'hépatite auto-immune est assez problématique, car la nature virale et alcoolique des lésions hépatiques doit être exclue en premier lieu.

Enquête auprès des patients

Dans l'enquête devrait trouver les données suivantes:

• si une transfusion sanguine a eu lieu dans un à deux ans;
• si le patient abuse de l'alcool;
• étaient des maladies hépatiques virales au cours de leur vie;
• Des médicaments hépatotoxiques (drogues) ont-ils été consommés au cours de leur vie?
• Le patient est-il atteint d'une maladie auto-immune d'autres organes (lupus érythémateux systémique, polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, dermatomyosite, etc.)?

Examen du patient

À l'examen, une attention particulière est accordée à la peau, aux muqueuses et à la taille du foie:

• jaunisse cutanée et muqueuse;
• des hémorragies et des télangiectasies sont visibles sur la peau;
• saignement des gencives;
• hypertrophie du foie et de la rate.

Méthodes d'examen de laboratoire

Test sanguin général:

Changement dans l'hépatite auto-immune

ESR (vitesse de sédimentation des érythrocytes)

Analyse d'urine:

Changement dans l'hépatite auto-immune

1 - 3 en vue

1 - 7 en vue

1 - 2 en vue

5 - 6 en vue

3 - 7 en vue

Test sanguin biochimique:

Changements dans l'hépatite auto-immune

0,044 - 0,177 mmol / l

0,044 - 0,177 mmol / l

Changements dans l'hépatite auto-immune

8,6 - 20,5 μmol / l

130,5 - 450 microns / l et plus

60,0 - 120,0 μmol / l

0,8 - 4,0 pyruvite / ml-h

5,0 - 10,0 pyruvate / ml-h

Coagulogramme (coagulation du sang):

Changements dans l'hépatite auto-immune

APTT (temps de thromboplastine partielle active)

Moins de 30 secondes

Lipidogramme (quantité de cholestérol et ses fractions dans le sang):

Changements dans l'hépatite auto-immune

3,11 - 6,48 µmol / l

3,11 - 6,48 µmol / l

0,565 - 1,695 mmol / l

0,565 - 1,695 mmol / l

lipoprotéines de haute densité

lipoprotéines de basse densité

35 - 55 unités densité optique

35 - 55 unités densité optique

Analyse pour tests rhumatismaux:

Changements dans l'hépatite auto-immune

CRP (protéine C-réactive)

Il y a beaucoup de

Méthodes d'examen sérologique

• ELISA (ELISA);
• CSC (réaction de fixation du complément);
• PCR (réaction en chaîne de la polymérase).

Les méthodes sérologiques ci-dessus sont appliquées pour exclure la nature virale de la maladie du foie. L'analyse est effectuée sur des marqueurs des hépatites virales B, C, D et E, ainsi que sur le virus de l'herpès, la rubéole, Epstein-Bar. Pour l'hépatite auto-immune, les tests doivent être négatifs.

Analyse des marqueurs de l'hépatite auto-immune

Cette analyse est effectuée uniquement par PCR, car il s’agit de la méthode la plus sensible. Si le sang contient des marqueurs ANA, SMA, LKM-1 ou SLA, il est possible de juger d'une maladie hépatique auto-immune.

Examen instrumental du foie

• Échographie du foie, où vous pouvez voir une inflammation du tissu hépatique et le remplacement d'un parenchyme sain par du tissu conjonctif;
• La biopsie du foie sous contrôle échographique suivie d'un examen du tissu hépatique au microscope vous permet de poser le diagnostic final avec une précision de 100%.

Traitement de l'hépatite auto-immune

Traitement de la toxicomanie

Thérapie pathogénétique.

Puisque les causes de la maladie ne sont pas entièrement comprises, il est uniquement possible d’influencer le groupe de processus dans le corps, qui a pour conséquence la production d’autoanticorps tropiques pour le parenchyme hépatique. Ce traitement vise à réduire l'immunité du corps et implique la cessation de la production de cellules qui luttent contre les agents étrangers qui pénètrent dans le corps ou sont considérées comme étrangères au corps, comme dans le cas d'une hépatite auto-immune.. Les inconvénients de ce traitement sont que le corps devient sans défense contre tout agent infectieux, fongique, parasitaire ou bactérien.

Il existe 3 schémas thérapeutiques:

1 régime comprend la nomination de glucocorticoïdes (hormones à forte dose):

• 40 - 80 mg de prednisone (le nombre de milligrammes dépend du poids corporel du patient) par jour, avec 2/3 de la dose journalière pris le matin à jeun, et 1/3 de la dose le soir avant les repas. Après 2 semaines de prise du médicament, qui doivent nécessairement s'accompagner d'une amélioration des tests de laboratoire, la dose commence à être réduite de 0,5 mg par semaine. Lorsque la dose de prednisolone est administrée à raison de 10 à 20 mg par jour (dose d'entretien), la réduction est interrompue. Le médicament est administré par voie intramusculaire. La prise de médicaments est longue et se poursuit jusqu'à ce que les tests de laboratoire se situent dans les limites normales.

Le schéma 2 comprend un glucocorticostéroïde et un immunosuppresseur (un médicament visant à supprimer le système immunitaire):

• 20 à 40 mg de prednisolone 1 fois par jour le matin à jeun par voie intramusculaire, après 2 semaines - réduction de la dose du médicament de 0,5 par semaine. À la réalisation de 10 à 15 mg, le médicament est pris sous forme de comprimés, le matin à jeun.
• 50 mg d'azothioprine divisés en 3 doses par jour, avant les repas, sous forme de comprimés. La durée du traitement selon ce schéma est de 4 à 6 mois.

3, le schéma se compose de glucocrocostéroïde, d'immunosuppresseur et d'acide urodésoxycholique (un médicament qui améliore la régénération des hépatocytes):

• 20 à 40 mg de prednisolone 1 fois par jour le matin à jeun par voie intramusculaire, après 2 semaines - réduction de la dose du médicament de 0,5 par semaine. À la réalisation de 10 à 15 mg, le médicament est pris sous forme de comprimés, le matin à jeun.
• 50 mg d'azothioprine divisés en 3 doses par jour, avant les repas, sous forme de comprimés.
• 10 mg pour 1 kg de poids corporel d'acide urodésoxycholique par jour, la dose étant divisée en 3 doses sous forme de comprimés.

Le traitement dure de 1 à 2 mois à six mois. Ensuite, l'azothioprine est éliminée et le traitement avec les deux médicaments restants est poursuivi jusqu'à 1 an.

Thérapie symptomatique:

• pour la douleur - riabal 1 comprimé 3 fois par jour;
• en cas de saignement des gencives et l'apparition de varicosités sur le corps - vikasol 1 comprimé 2 à 3 fois par jour;
• avec nausée, vomissements, fièvre - polysorb ou enterosgel dans 1 salle à manger 3 fois par jour;
• en cas d'œdème ou d'ascite, 40 à 40 mg de furosémide une fois par jour le matin à jeun.

Traitement chirurgical

Cette maladie ne peut être guérie que par une intervention chirurgicale consistant en une greffe du foie (greffe).

L’opération est assez compliquée, mais elle est pratiquée depuis longtemps dans la pratique des chirurgiens de l’ancienne CEI. Le problème est de trouver un donneur adapté, cela peut prendre quelques années et coûter beaucoup (environ 100 000 dollars).

L'opération est assez grave et difficile à porter pour les patients. Il existe également un certain nombre de complications et de inconvénients plutôt dangereux causés par une greffe d'organe:

• le foie peut ne pas s'installer et être rejeté par le corps, malgré l'utilisation constante de médicaments qui suppriment l'immunité;
• Il est difficile pour l'organisme de tolérer l'utilisation constante d'immunosuppresseurs, car pendant cette période, il est possible de contracter n'importe quelle infection, même la plus répandue des ARVI, pouvant entraîner le développement d'une méningite (inflammation des méninges), d'une pneumonie ou d'une septicémie dans des conditions d'immunité déprimée.
• Un foie greffé peut ne pas remplir sa fonction, puis une insuffisance hépatique aiguë se développe et la mort survient.

Traitement folklorique

Le traitement de l'hépatite auto-immune par la population est strictement interdit, car non seulement il n'a pas l'effet escompté, mais il peut également aggraver l'évolution de la maladie.

Régime alimentaire facilitant l'évolution de la maladie

Il est strictement interdit d'utiliser un produit ayant des propriétés allergiques dans l'alimentation:

Il est interdit de consommer des produits gras, épicés, frits, salés, fumés, des conserves et de l'alcool.

Le régime alimentaire des personnes atteintes d'hépatite auto-immune devrait inclure:

• boeuf ou veau bouilli;
• les légumes;
• des bouillies;
• les produits laitiers ne sont pas des aliments gras;
• poissons non gras cuits au four ou bouillis;
• des fruits;
• morsy;
• compotes;
• le thé

Hépatite auto-immune

L'hépatite auto-immune est une lésion hépatocellulaire chronique progressive se manifestant par des signes d'inflammation périportale ou plus étendue, d'hypergammaglobulinémie et par la présence d'autoanticorps sériques associés au foie. Les manifestations cliniques de l'hépatite auto-immune incluent les troubles asthénovégétatifs, la jaunisse, des douleurs dans l'hypochondre droit, des éruptions cutanées, l'hépatomégalie et la splénomégalie, l'aménorrhée chez les femmes et la gynécomastie chez les hommes. Le diagnostic de l'hépatite auto-immune repose sur la détection sérologique d'anticorps antinucléaires (ANA), d'anticorps tissulaires aux muscles lisses (SMA), d'anticorps anti-microsomes hépatiques et rénaux, etc., d'hypergammaglobulinémie, d'une augmentation du titre en IgG et de la biopsie du foie. Le traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes constitue la base du traitement de l'hépatite auto-immune.

Hépatite auto-immune

Dans la structure de l'hépatite chronique en gastro-entérologie, la part des lésions hépatiques auto-immunes représente 10 à 20% des cas chez l'adulte et 2% chez l'enfant. Les femmes développent une hépatite auto-immune 8 fois plus souvent que les hommes. Le premier pic d'âge de l'incidence se produit à l'âge de 30 ans, le second - après la ménopause. L’évolution de l’hépatite auto-immune est de nature à évoluer rapidement, dans laquelle la cirrhose du foie se développe assez tôt, l’hypertension portale et l’insuffisance hépatique entraînant le décès du patient.

Causes de l'hépatite auto-immune

L'étiologie de l'hépatite auto-immune n'est pas bien comprise. On pense que le développement de l'hépatite auto-immune repose sur l'adhésion à certains antigènes du complexe principal d'histocompatibilité (HLA humain) - allèles DR3 ou DR4, détectés chez 80 à 85% des patients. Les facteurs de déclenchement présumés qui déclenchent des réactions auto-immunes chez les individus génétiquement prédisposés peuvent être les virus Epstein-Barr, les hépatites (A, B, C), la rougeole, l’herpès (HSV-1 et HHV-6), ainsi que certains médicaments (par exemple, l’interféron). ). Chez plus du tiers des patients atteints d'hépatite auto-immune, d'autres syndromes auto-immuns, tels que la thyroïdite, la maladie de Graves, la synovite, la colite ulcéreuse, la maladie de Shegren, etc., sont également détectés.

La base de la pathogenèse de l'hépatite auto-immune est un manque d'immunorégulation: une diminution de la sous-population lymphocytaire T-suppressive, entraînant une synthèse incontrôlée de cellules B IgG et une destruction des membranes des cellules hépatiques - apparition d'anticorps sériques caractéristiques (ANA, SMA, anti-LKM-1).

Types d'hépatite auto-immune

En fonction des anticorps produits, on distingue les types d'hépatite auto-immune I (anti-ANA, anti-SMA positif), II (anti-LKM-l positif) et III (anti-SLA positif). Chacun des types distingués de la maladie se caractérise par un profil sérologique, des caractéristiques de débit, une réponse au traitement immunosuppresseur et un pronostic particuliers.

L'hépatite auto-immune de type I se produit avec la formation et la circulation d'anticorps antinucléaires (ANA) dans le sang chez 70 à 80% des patients; anticorps anti-muscle lisse (SMA) chez 50 à 70% des patients; anticorps contre le cytoplasme des neutrophiles (pANCA). L'hépatite auto-immune de type I se développe souvent entre 10 et 20 ans et après 50 ans. Elle se caractérise par une bonne réponse au traitement immunosuppresseur, la possibilité d'obtenir une rémission stable dans 20% des cas, même après l'arrêt des corticostéroïdes. Si elle n'est pas traitée, une cirrhose du foie se forme dans les 3 ans.

Lorsque l'hépatite auto-immune de type II dans le sang chez 100% des patients, il existe des anticorps contre les microsomes du foie et des reins de type 1 (anti-LKM-l). Cette forme de la maladie se développe dans 10-15% des cas d’hépatite auto-immune, principalement chez l’enfant, et se caractérise par une activité biochimique élevée. L’hépatite auto-immune de type II est plus résistante à l’immunosuppression; avec l'abolition de la drogue se produit souvent une rechute; La cirrhose du foie se développe 2 fois plus souvent qu'avec l'hépatite auto-immune de type I.

En cas de formation d’anticorps anti-hépatite auto-immune de type III contre les antigènes hépatiques et hépatiques / pancréatiques solubles (anti-SLA et anti-LP). Assez souvent, ce type d’AMAS, de facteur rhumatoïde, d’anticorps antimitochondriaux (AMA), d’anticorps dirigés contre les antigènes de la membrane hépatique (anti-LMA) est détecté.

Parmi les variantes de l'hépatite auto-immune atypique, on peut citer les syndromes croisés, y compris les signes de cirrhose biliaire primitive, de cholangite sclérosante primitive, d'hépatite virale chronique.

Symptômes de l'hépatite auto-immune

Dans la plupart des cas, l'hépatite auto-immune se manifeste soudainement et ses manifestations cliniques ne diffèrent pas de l'hépatite aiguë. Procède initialement avec une faiblesse grave, un manque d’appétit, une jaunisse intense, l’apparition d’une urine foncée. Puis, dans quelques mois, la clinique d’hépatite auto-immune commence.

Rarement, l’apparition de la maladie est progressive; dans ce cas, les troubles de la vision, le malaise, la lourdeur et la douleur dans l'hypochondre droit, une légère jaunisse prévalent. Chez certains patients, l'hépatite auto-immune commence par de la fièvre et des manifestations extrahépatiques.

La période des symptômes développés de l'hépatite auto-immune comprend une faiblesse grave, une sensation de lourdeur et une douleur dans l'hypochondre droit, des nausées, un prurit et une adénopathie. Pour l’hépatite auto-immune, la jaunisse non permanente qui augmente pendant les périodes d’exacerbation, l’élargissement du foie (hépatomégalie) et la rate (splénomégalie) sont caractéristiques. Un tiers des femmes atteintes d'hépatite auto-immune développent une aménorrhée, un hirsutisme; les garçons peuvent avoir la gynécomastie.

Réactions cutanées typiques: érythème capillaire, palmaire et lupus, purpura, acné, télangiectasie de la peau du visage, du cou et des mains. En période d'exacerbation de l'hépatite auto-immune, une ascite transitoire peut survenir.

Les manifestations systémiques de l’hépatite auto-immune incluent la polyarthrite migratoire récurrente, qui touche les grandes articulations mais ne provoque pas leur déformation. Très souvent, l'hépatite auto-immune se produit en conjonction avec la colite ulcéreuse, la myocardite, pleurésie, péricardite, la glomérulonéphrite, la thyroïdite, le vitiligo, le diabète sucré insulino-dépendant, iridocyclite, le syndrome de Sjogren, le syndrome de Cushing, alvéolite fibrosante, anémie hémolytique.

Diagnostic de l'hépatite auto-immune

Les critères de diagnostic de l'hépatite auto-immune sont les marqueurs sérologiques, biochimiques et histologiques. Selon les critères internationaux, il est possible de parler d'hépatite auto-immune si:

• des antécédents d'absence de transfusion sanguine, de prise de médicaments hépatotoxiques, d'abus d'alcool;
• les marqueurs d'infection virale active (hépatite A, B, C, etc.) ne sont pas détectés dans le sang;
• le niveau de γ-globulines et d'IgG dépasse le niveau normal de 1,5 fois ou plus;
• augmentation significative de l'activité de AST, ALT;
• titres d'anticorps (SMA, ANA et LKM-1) pour adultes de plus de 1:80; pour les enfants au-dessus de 1:20.

Une biopsie du foie avec examen morphologique d'un échantillon de tissu révèle une image d'hépatite chronique avec des signes d'activité prononcée. Les signes histologiques de l'hépatite auto-immune sont des ponts ou une nécrose en escalier du parenchyme, une infiltration lymphoïde avec une abondance de plasmocytes.

Les examens instrumentaux (échographie du foie, IRM du foie, etc.) en cas d'hépatite auto-immune n'ont pas de valeur diagnostique indépendante.

Traitement de l'hépatite auto-immune

La thérapie pathogénique de l'hépatite auto-immune consiste à effectuer un traitement immunosuppresseur par glucocorticoïdes. Cette approche permet de réduire l'activité des processus pathologiques dans le foie: augmenter l'activité des suppresseurs de T, réduire l'intensité des réactions auto-immunes détruisant les hépatocytes.

Le traitement immunosuppresseur contre l'hépatite auto-immune est généralement administré avec de la prednisone ou de la méthylprednisolone à une dose quotidienne initiale de 60 mg (1ère semaine), 40 mg (2ème semaine), 30 mg (3-4 semaines) doses. La diminution de la posologie quotidienne est réalisée lentement, compte tenu de l'activité de l'évolution clinique et du taux de marqueurs sériques. Le patient doit prendre la dose d'entretien jusqu'à ce que les indicateurs cliniques, de laboratoire et histologiques soient complètement normalisés. Le traitement de l'hépatite auto-immune peut durer de 6 mois à 2 ans, et parfois toute la vie.

Avec l'inefficacité de la monothérapie, il est possible d'introduire dans le schéma thérapeutique de l'hépatite auto-immune azathioprine, la chloroquine, la cyclosporine. En cas d'échec du traitement immunosuppresseur de l'hépatite auto-immune pendant 4 ans, des rechutes multiples, des effets indésirables du traitement, la question est posée et une transplantation hépatique.

Pronostic pour l'hépatite auto-immune

En l'absence de traitement de l'hépatite auto-immune, la maladie progresse régulièrement; les rémissions spontanées ne se produisent pas. L'hépatite auto-immune a pour résultat une cirrhose du foie et une insuffisance hépatique; La survie à 5 ans ne dépasse pas 50%. Avec l'aide d'une thérapie opportune et bien effectuée, il est possible d'obtenir une rémission chez la plupart des patients; cependant, le taux de survie pour 20 ans est supérieur à 80%. La transplantation hépatique donne des résultats comparables à la rémission obtenue avec le médicament: un pronostic à 5 ans est favorable chez 90% des patients.

Dans l'hépatite auto-immune, seule la prévention secondaire est possible, notamment l'observation régulière d'un gastroentérologue (hépatologue), le suivi de l'activité des enzymes hépatiques, du contenu en γ-globulines, des auto-anticorps permettant d'améliorer ou de reprendre le traitement en temps voulu. Les patients atteints d'hépatite auto-immune sont recommandés avec un régime d'épargne modéré, avec un effort émotionnel et physique limité, un régime amaigrissant, le rejet de la vaccination préventive, une restriction de la prise de médicament.