Exsudat

L'exsudat (épanchement) (du latin. Exsudare - à la sueur) est un fluide qui s'accumule dans les tissus ou les cavités lors d'une inflammation. L'exsudat est formé en raison de la violation de la perméabilité des parois des vaisseaux sanguins dans le foyer de l'inflammation et du retrait des composants sanguins d'eux. La base de l'exsudat est le plasma sanguin contenant les protéines dissoutes (jusqu'à 7-8%). L'exsudat dans les cavités est toujours plus ou moins trouble en raison du contenu des leucocytes et des cellules desquamées du tissu local.

L'exsudat résulte de la sortie des vaisseaux sanguins (exsudation, épanchement) des composants sanguins (partie liquide, protéines, éléments formés) en raison d'une augmentation de la perméabilité de leurs parois. Contrairement à l'exsudat, le transsudat (voir) contient une plus petite quantité de protéines (0,5–3%), ne contient pas d'enzymes plasmatiques et la libération de transsudat dans la cavité n'est pas accompagnée d'une inflammation des membranes séreuses.

Selon la composition qualitative du liquide libéré dans le tissu ou dans la cavité, il existe plusieurs types d'exsudat. L'exsudat séreux est plus commun dans l'inflammation des membranes séreuses et synoviales. Il est constitué de protéines de lactosérum (3-5%), d'un petit nombre de leucocytes et de cellules déchues du mésothélium. Il est facilement absorbé par les cavités, mais en cas d'inflammation séreuse des organes du parenchyme, il peut s'organiser et mener à un processus sclérotique. L'exsudat fibrineux contient du fibrinogène qui, sur les surfaces impliquées dans le processus d'inflammation, se transforme en films de fibrine faciles à séparer (inflammation croupeuse) ou difficilement (inflammation diphtérique). L'exsudat fibrineux est absorbé ou exposé à l'organisation. Dans ce dernier cas, des adhérences et des adhérences se forment entre les organes et la paroi de la cavité. L'exsudat purulent contient un grand nombre de leucocytes et de globules rouges hémorragiques (voir Inflammation).

Diagnostic des douleurs abdominales chez les cas douteux

Lorsque, après une collecte détaillée de l'anamnèse, un examen objectif répété et sur la base d'études de laboratoire initiales, il n'est pas possible de déterminer avec certitude la cause de la douleur abdominale, il n'est pas rare. Dans ce cas, le médecin doit toujours se rappeler les principes suivants:

1. la laparotomie diagnostique n'aggrave que les patients avec très peu de maladies;
2. vous ne pouvez jamais poser un diagnostic sans y penser;
3. les plus courantes sont les maladies les plus courantes.

Il existe très peu de maladies dans lesquelles une laparotomie peut aggraver un patient.

Si le diagnostic final est douteux chez les patients souffrant de douleurs abdominales et que les symptômes de péritonite, de nécrose de l'organe interne, d'hémorragie intra-abdominale persistent ou augmentent, la tactique la plus sûre (à quelques exceptions près) consiste à effectuer une laparotomie diagnostique et un audit de la cavité abdominale. Dans le même temps, l'utilisation des méthodes de diagnostic nécessaires devrait permettre d'exclure les maladies pour lesquelles l'anesthésie générale et la laparotomie ne sont pas démontrées et peuvent aggraver l'état des patients. Les maladies dans lesquelles le tableau clinique de l'abdomen aigu est possible sont notamment la pneumonie, l'acidocétose diabétique, l'hépatite aiguë, l'embolie pulmonaire et l'insuffisance cardiaque sévère.

Pour poser un diagnostic, vous devez y réfléchir.

Ce principe semble évident, mais il est souvent oublié dans la pratique clinique. Ci-dessus, ont été énumérées les maladies possibles qui peuvent manifester une douleur dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen, semblable à une douleur dans l'appendicite aiguë, alors que dans certains cas, une intervention chirurgicale est indiquée et, dans d'autres, pas. Ci-dessus, nous avons examiné les principales maladies pouvant provoquer des douleurs abdominales diffuses, nombre de ces maladies affectant des organes situés à l'extérieur de la cavité abdominale. Souvent, si le médecin se souvient de ces maladies, cette information l’aide à déterminer le sens de la poursuite du diagnostic, lorsque la cause de la douleur abdominale après l’examen initial reste floue.

Les maladies les plus courantes sont courantes.

Parfois, les Britanniques utilisent le dicton suivant: "Lorsque vous entendez le son des sabots, ne vous attendez pas à voir un zèbre". En fait, même dans les cas où le diagnostic reste douteux, la véritable cause du développement d'un abdomen aigu reste une maladie plus courante et non pas rare ou peu connue. Bien que les médecins ayant une expérience insuffisante essaient de rappeler, tout d’abord, des troubles métaboliques peu connus, la cause la plus fréquente du tableau clinique de l’abdomen aigu sont les maladies les plus courantes des organes urinaires, respiratoires et cardiovasculaires. Cela est vrai même si la cause de la douleur abdominale est en dehors de la cavité abdominale.

Presque tous les patients dont les douleurs abdominales aiguës persistent ou s'aggravent et dont la cause reste inconnue, le chirurgien doit, si possible, exclure les maladies dans lesquelles une laparotomie peut aggraver l'état, envisager des maladies rares présentant un tableau clinique similaire laparotomie diagnostique dans l’espoir de retrouver une maladie commune aux manifestations atypiques.

Observation

Il faut toujours se rappeler que l'objectif principal du chirurgien est d'empêcher le développement d'une péritonite diffuse et d'un choc. En règle générale, si le tableau clinique de l'abdomen aigu est prononcé et progresse et que le risque opérationnel n'est pas trop élevé, la laparotomie diagnostique est indiquée pour le diagnostic et le traitement radical. Avec le tableau clinique effacé, en l’absence de détérioration de l’état du patient, il est parfois plus sûr de ne pas subir d’intervention chirurgicale, mais de l’observer dans la dynamique. Lors du choix d'une opération, le chirurgien doit peser le pour et le contre. Les indications de laparotomie diagnostique doivent être plus strictes chez les patients atteints de maladies du système respiratoire, du système cardiovasculaire et de troubles métaboliques, qui augmentent le risque opérationnel.

L'observation dynamique d'un patient présentant un tableau clinique d'abdomen aigu implique des examens répétés d'un patient par le même médecin à de courts intervalles. Cette tactique vous permet d'éviter les erreurs de diagnostic. Après le premier examen, il n'est pas honteux de douter du diagnostic, mais si la cause de la douleur reste incertaine, on ne peut pas compter sur les résultats d'un seul examen.

Avec un tableau clinique de la maladie relativement stable ou progressant lentement, les observations informatives sur les modifications du pouls et de la température corporelle sont très informatives. Selon les témoignages, il est nécessaire de répéter les examens de laboratoire et les examens radiologiques, mais le rôle principal est attribué aux résultats d'un examen objectif. La surveillance doit être poursuivie jusqu'à ce qu'un diagnostic définitif soit posé, qu'une décision soit prise sur une laparotomie diagnostique ou jusqu'à ce que le risque de saignement continu ou de péritonite soit réduit.

Le chirurgien est responsable du patient et de son état. Aucun autre médecin n'a le droit de décider si une opération est nécessaire ou non.

Laparoscopie

La laparoscopie diagnostique chez certains patients est réalisée lors de l'examen initial. Les capacités diagnostiques de la laparoscopie sont parfois négligées, bien que son importance soit très grande pour détecter ou exclure les maladies de la plupart des organes abdominaux et du petit pelvis. Au cours de la laparoscopie, il est difficile de visualiser uniquement les organes de l'espace rétropéritonéal, mais il est possible d'identifier les signes indirects de leur défaite. Dans certains cas, par exemple, en cas d'appendicite aiguë, la laparoscopie permet non seulement de poser un diagnostic, mais également de réaliser un guide opérationnel adéquat.

Laparotomie diagnostique

Si une maladie pouvant entraîner le développement d'une péritonite ou d'un saignement intra-abdominal ne peut être exclue, une laparotomie diagnostique est indiquée. En même temps, avant l'opération, on effectue la correction de l'anémie, de l'acidose, de l'insuffisance rénale, de l'hyperthermie, le volume de sang en circulation est rempli. La première étape consiste à protéger le patient du choc, en particulier chez les enfants et les patients présentant une péritonite avancée.

Après avoir ouvert la cavité abdominale, vous devez examiner soigneusement le péritoine pour identifier son gonflement et son hyperémie. S'il y a un liquide, déterminez sa quantité et sa nature. Est-ce fluide clair et séreux, trouble ou purulent? Ce liquide contient-il un mélange de sang (liquide hémorragique) ou s'agit-il de sang non modifié?

Liquide séreux clair

Si le liquide dans la cavité abdominale est clair, séreux, vérifiez d’abord l’appendice. Ensuite, vous devez procéder à une révision de l'intestin grêle pour exclure le diverticule de Meckel, les ganglions lymphatiques hypertrophiés, les signes d'entérite ou d'obstruction intestinale. Ensuite, palpez les organes génitaux et examinez le péritoine pelvien. Pour exclure la salpingite, l'apoplexie et la torsion des kystes ovariens, les ovaires et les trompes de Fallope sont introduits dans la plaie opératoire. Afin de rechercher une tumeur ou une diverticulite, le côlon sigmoïde est examiné, puis méthodiquement les autres sections du côlon. À la palpation de la vessie, déterminez le degré de remplissage et la présence de calculs. Il est nécessaire d'examiner et de palper le pancréas: il est possible de détecter son œdème, son tissu cicatriciel et ses hémorragies à sa surface. Ensuite, excluez une tumeur ou un ulcère gastrique et un ulcère duodénal. En règle générale, le liquide de l'abdomen supérieur est prélevé pour examen. Au cours de la laparotomie diagnostique, les maladies suivantes doivent être exclues:

• appendicite aiguë
• inflammation du diverticule du meckel
• entérite régionale
• perforation de l'intestin
• nécrose intestinale
• obstruction intestinale
• salpingite, maladies inflammatoires des organes pelviens
• grossesse extra-utérine
• torsion des kystes ovariens
• apoplexie ovarienne
• cholécystite aiguë
• pancréatite aiguë
• ulcère perforé ou tumeur de l'estomac ou du duodénum
• diverticulite aiguë

Fluide trouble ou purulent

Si le liquide dans la cavité abdominale est purulent ou si cela semble être le cas, cela signifie qu'il existe une péritonite et qu'il est nécessaire de la rechercher. Ce liquide est utilisé pour le frottis, la coloration de Gram et l’ensemencement bactérien. L'apparence de ce fluide peut être trompeuse. Un fluide épais, trouble ou opaque contenant de la fibrine peut en réalité être du pus résultant d'une perforation de l'intestin ou d'une autre cause de contamination bactérienne de la cavité abdominale. Un fluide semblable à du pus, en revanche, peut ne pas contenir de bactéries et constitue une réaction cellulaire excessive du péritoine à un stimulus stérile ou presque stérile, comme par exemple dans un ulcère duodénal perforé.

Tout d'abord, inspectez l'annexe. S'il n'est pas modifié, effectuez ensuite une révision de l'intestin grêle de la valve iléo-colique à la jonction duodénojéjunale. Dans le même temps, il est nécessaire d'exclure l'inflammation du diverticule de Meckel, la perforation intestinale, la tumeur ou l'entérite. Le plus grand omentum est introduit dans la plaie pour exclure sa nécrose. Effectuez ensuite une révision du côlon pour exclure la diverticulite, le cancer, l’obstruction intestinale, la perforation ou la nécrose de la paroi intestinale. La palpation des organes génitaux est réalisée pour exclure la salpingite, la tumeur purulente ou la torsion du kyste. Vu de la vésicule biliaire, déterminez la présence de pierres, le degré de tension et le gonflement de la paroi. Le pancréas est palpé pour détecter son œdème. Examinez le bulbe duodénal et le portier pour exclure la perforation.

S'il n'était pas possible d'établir la cause de la péritonite, ils examinent alors le duodénum (après l'avoir mobilisé selon Kocher), les parois antérieure et postérieure de l'estomac. Pour ce faire, il est parfois nécessaire d’étendre l’incision de la patte du rotome vers le haut. Si, toutefois, il n’est pas possible de détecter les causes de péritonite, l’exsudat péritonéal de Gram est coloré, ce qui peut révéler une péritonite primaire possible (pneumocoque, streptocoque, E. coli., Tuberculeuse). Si lors de la laparotomie, un exsudat trouble apparaît dans la cavité abdominale, la cause de la péritonite doit toujours être établie.

Liquide hémorragique ou sanglant

Si l'exsudat péritonéal est hémorragique ou contient un mélange important de sang, il est toujours nécessaire d'identifier la cause. L'exsudat hémorragique peut être quand:

• nécrose de l'intestin
• perforation de l'intestin
• grossesse extra-utérine
• apoplexie ovarienne
• infarctus d'organes parenchymateux
• nécrose pancréatique hémorragique
• traumatisme abdominal contondant ou pénétrant avec lésion des organes internes

Le sang pur dans la cavité abdominale se produit lorsque:

• rupture de la rate
• grossesse extra-utérine anormale
• rupture du foie
• rupture d'un anévrisme aortique ou d'artères mésentériques
• rupture du rein
• rupture d'une tumeur
• traumatisme abdominal pénétrant avec atteinte des organes internes

Au cours d'une laparotomie diagnostique, la source du saignement est déterminée et éliminée. L'opération ne doit pas être terminée avant qu'elle soit terminée.

Fluide séreux

Les membranes séreuses qui tapissent les cavités internes du corps produisent un liquide transparent aux protéines appelé fluide séreux. Cette substance résulte de l'ultrafiltration du liquide des vaisseaux sanguins. Outre les protéines, elle contient un certain nombre d'éléments cellulaires, tels que des cellules en chute du mésothélium, des leucocytes et plusieurs autres. Lors de violations de la circulation sanguine et lymphatique, il peut se produire une accumulation de liquide séreux, appelé transsudat.

La membrane séreuse est une fine membrane de tissu conjonctif, dont l'épaisseur moyenne est d'un millimètre, recouverte d'un épithélium plat monocouche. La plèvre, le péritoine, le péricarde et un certain nombre d'autres formations similaires sont considérés comme des membranes séreuses.

Fonctions du fluide séreux

Ce fluide séreux spécifique ne fait que produire et absorber la membrane séreuse. Il est conçu pour maintenir les propriétés dynamiques des organes internes. En outre, il a une fonction protectrice. Lorsque l'inflammation se produit, le tissu lisse se transforme en rugueux, dense et trouble, et en cas de pathologies graves, la membrane séreuse peut devenir collante.

L'étude du liquide d'épanchement aide considérablement à établir le diagnostic correct dans diverses maladies provoquant des transsudats et des exsudats, ainsi qu'à contrôler le traitement appliqué aux maladies infectieuses et néoplasiques.

Une certaine quantité de fluide est toujours présente dans les cavités séreuses d'un organisme sain, mais dans des conditions pathologiques, la quantité de ce fluide augmente. Divisés en transsudats et exsudats, les fluides diffèrent par la manière dont ils génèrent un excès de liquide.

Lorsque la pression osmotique colloïdale et hydrostatique est perturbée dans la lymphe, le sang et les cavités séreuses, des transudats se produisent. La cause de leur formation est, par exemple, une augmentation de la pression veineuse avec une circulation sanguine faible, des maladies rénales et une cirrhose du foie, dans laquelle la perméabilité capillaire augmente. La perméabilité des capillaires augmente et, par conséquent, la production de transsudats peut également être due aux effets de diverses toxines, à la hausse des températures et à des troubles de l'alimentation. En outre, une diminution de la concentration en protéines sériques entraîne une baisse de la pression colloïdale osmotique, entraînant un œdème et un transsudat. Un blocage des vaisseaux lymphatiques est lourd de conséquences avec l'apparition de transudats chyleux. Les membranes séreuses ne sont pas impliquées dans le processus pathologique primaire.

Lorsque les membranes séreuses sont exposées à la lésion primaire ou sont impliquées dans le processus inflammatoire, des exsudats se forment.

Dans certains cas, les déchets liquides sont mélangés.

Pour le diagnostic, les fluides de refoulement sont obtenus en appliquant la ponction des cavités séreuses à l'hôpital par du personnel médical expérimenté.

Examen séreux

Les études macroscopiques et microscopiques aident à déterminer les exsudats séreux, séreux-purulents, putréfiants, purulents, hémorragiques, hiluspodobnye, chylous, de cholestérol. Les exsudats fibrineux séreux sont caractérisés par un nombre important de lymphocytes, ce qui suggère une tuberculose, des rhumatismes, la syphilis et un certain nombre d'autres maladies. Les exsudats séro-purulents et purulents sont possibles, par exemple avec une péritonite et un empyème pleural. Les exsudats putréactifs sont caractéristiques des processus par lesquels la dégradation des tissus se produit, par exemple la gangrène pulmonaire. Les exsudats hémorragiques sont observés comme dans les néoplasmes, mais ils peuvent également être observés dans les infarctus pulmonaires, les blessures, les diathèses hémorragiques. Les exsudats de chyle se trouvent dans la destruction de gros vaisseaux lymphatiques due à des abcès, des blessures et des tumeurs. Les exsudats d’hiluspodnye de couleur laiteuse indiquent une dégradation abondante des cellules en cas de tuberculose, de sarcoïdose, de néoplasmes et de cirrhose atrophique du foie. Des exsudats de cholestérol avec une brillance nacrée sont possibles lors de la projection de liquides dans les cavités séreuses, lorsqu’un processus inflammatoire chronique se produit pendant la tuberculose et les tumeurs malignes.

Ascite hémorragique

Le cancer est la cause la plus courante d'ascite hémorragique. La fréquence des ascites hémorragiques chez les patients atteints de cirrhose du foie est d'environ 2 à 5%. Dans environ un tiers des cas, la composante hémorragique du liquide d'ascite est associée à un saignement intrapéritonéal. Les causes de cette complication sont les suivantes: lésion traumatique du foie ou de la rate, infarctus de la rate, saignement d'une tumeur du foie. Dans ces cas, le nombre de globules rouges dans le liquide d'ascite est généralement supérieur à 106 / ml. Environ 25% des cas d'ascite hémorragique sont associés à un carcinome hépatocellulaire. En cas de lésion traumatique des organes abdominaux, un traitement chirurgical est indiqué. L'angiographie et l'embolisation supersélective de l'artère hépatique constituent la méthode de choix dans le traitement du saignement d'une tumeur hépatique néo-pré-hépatique.

Dans 70% des cas, le caractère hémorragique de l'ascite est une découverte aléatoire et est associé à la rupture d'un petit vaisseau veineux ou lymphatique. Dans le même temps, le nombre d'érythrocytes ne dépasse généralement pas 5 x 105 / ml et aucun traitement chirurgical actif n'est requis.

Même en excluant le processus malin chez les patients atteints de cirrhose du foie, la nature hémorragique du liquide d'ascite s'accompagne d'une encéphalopathie grave, d'une insuffisance rénale et d'une mortalité élevée.
Ascite-péritonite bactérienne spontanée

Le terme ascite-péritonite bactérienne spontanée (SBP) est utilisé pour désigner une affection associée à une infection du fluide cyticique sans perturber l'intégrité du péritoine et dans laquelle ses modifications inflammatoires ne sont pas primaires. Par conséquent, le terme infection ascitique est plus justifié, mais il n’est pas répandu.

La PAS est l'une des complications dangereuses de la cirrhose du foie avec syndrome d'hypertension portale, qui aggrave l'évolution de la maladie chez plus de 25% des patients atteints du syndrome d'ascite. La mortalité dans le développement de la PAS varie de 30 à 50%.

Chez la plupart des patients, la PAS est causée par un type de microorganisme, le plus souvent la flore intestinale. La première place parmi les agents pathogènes semés est occupée par E. coli et Klebsiella, ce qui représente 63 à 93%. Parmi les autres bactéries, il y a les cocci à Gram positif, les pneumocoques, divers types d'anaérobies.

La pathogénie de la PAS n'est toujours pas bien comprise. Il est supposé que deux facteurs principaux sont impliqués: la translocation des microorganismes de la lumière intestinale et la réduction de l'activité bactéricide du liquide d'ascite dans la cirrhose du foie.

Dans les maladies hépatiques chroniques, on observe un dysfonctionnement du système réticulo-endothélial, qui est l’un des facteurs prédisposants à la pénétration de micro-organismes de la flore intestinale dans le sang, puis dans le liquide ascitique. Les modifications de la perméabilité de la paroi intestinale dues à la stagnation veineuse et lymphatique peuvent créer des conditions préalables à la migration des micro-organismes à travers la paroi intestinale.

La raison pour laquelle la PAS anaérobie n’est pas supérieure à 10% dans la structure étiologique de cette complication n’est pas claire, car les anaérobies constituent le principal groupe de micro-organismes de la flore intestinale. Une explication est liée à l’effet bactériostatique du liquide ascitique sur les anaérobies en raison de la haute tension en oxygène. On sait que les ascites se forment principalement en raison de la transpiration de la lymphe hépatique, qui se forme en raison de la transpiration accrue des composants plasmatiques à travers l'endothélium sinusoïdal. Une augmentation de la contribution artérielle à la circulation sanguine hépatique générale et à une hémocirculation hyper-dynamique peut apparemment entraîner une augmentation de la saturation en oxygène du sang sinusoïdal.

Ainsi, la faible fréquence de la PAS anaérobie est l'une des preuves que la bactériémie et l'infection du liquide d'ascite sont des conditions nécessaires mais non suffisantes pour la survenue d'une péritonite. L'activité antimicrobienne du liquide d'ascite est d'une grande importance.

L'un des facteurs bactéricides importants du liquide d'ascite est associé à son activité opsonique, qui dépend de la concentration de la protéine. De nombreuses observations cliniques indiquent le rôle d'une concentration élevée de protéines dans le liquide d'ascite dans la prévention de la péritonite. L'ascite causée par la carcinomatose péritonéale résiste à l'infection. Les autres types d'ascites qui ne sont pas associés à l'hypertension portale sont également beaucoup moins susceptibles de se compliquer de péritonite.

Les hémorragies gastro-gastriques sont un autre facteur prédisposant au développement de la PAS. Les mécanismes permettant de réaliser cette influence restent à découvrir. Il existe des preuves de l'efficacité des antibactériens prophylactiques en ce qui concerne le développement de la PAS.

En raison du taux de mortalité élevé de la PAS, le diagnostic précoce de cette terrible complication revêt une grande importance. Il est important de noter que seulement 60% des patients atteints de PAS sont douloureux au ventre. Pratiquer une paracentèse uniquement avec l'apparition de symptômes péritonéaux entraîne inévitablement une mortalité élevée. Par conséquent, il est justifié de multiplier les indications de laparocentèse diagnostique avec cirrhose du foie décompensée avec syndrome ascitique. Une augmentation de la cytose totale, y compris la neutrophilie segmentée (plus de 250 cellules dans 1 ml de liquide d'ascite), est l'un des critères les plus fiables de la PAS. En cas de détection de leucocytose dans le liquide d'ascite supérieur à 500, un diagnostic de PAS est établi avant d'obtenir les résultats d'un examen bactériologique et un traitement approprié est prescrit.

Une autre possibilité pour estimer la probabilité de survenue de la PAS est liée à l’étude de la simulation par ultrasons du syndrome ascitique. Le fluide ascitique, étant une excellente fenêtre acoustique, peut augmenter considérablement la profondeur de balayage.

La haute résolution des appareils modernes a permis de découvrir que le liquide ascitique n’est jamais totalement transparent. Même dans le cas d'ascites simples, il enregistre de petites différences, souvent distinctes uniquement dans les profondeurs d'augmentation de l'échogénicité, notamment le mésothélium exfolié, les protéines grossières et d'autres composants du liquide d'ascite, ayant une consistance plus ou moins dense. Notre employé A.O. Le novice a décrit des signes d’échographie caractéristiques dans diverses variantes de l’évolution du syndrome ascitique.

Au cours des ultrasons, ces fragments se déposent, formant un pool non spécifique d’augmentation de l’échogénicité avec un niveau clairement visible dans les poches du péritoine. On remarque que plus l'ascite existe longtemps, plus le mode de vie du patient est actif, plus la suspension grossière (jusqu'à 1-2 mm) est fixée dans le fluide d'ascite, qui ressemble à l'image d'un ciel étoilé.

Dans le cas d'ascites compliquées de péritonite, la suspension est mélangée. Il y a souvent des fragments atteignant 5 à 6 mm, représentant des caillots de fibrine. De telles inclusions n'ont pas tendance à se précipiter avec le temps: la fibrine en suspension libre s'y colle quand elle entre en contact avec les organes internes, formant ainsi des images échographiques très étranges (la tête d'une méduse). L'image échographique de l'ascite-péritonite, visualisée dès le 2e jour, est très caractéristique. Dans la poche latérale droite du péritoine, entre la capsule du foie et la feuille pariétale du péritoine, lors de la respiration, la fibrine est étirée sous la forme de filaments à contours flous. Au fur et à mesure que la péritonite progresse, le nombre de fils augmente, ils s'entrelacent, ils deviennent multidirectionnels. La taille et le nombre de fragments flottants libres augmentent également. L'étiologie de la péritonite n'affecte pas clairement l'image sonografitchesk.

En cas de dynamique clinique positive dans le contexte de l'antibiothérapie, la fibrine est organisée, les contours des filaments deviennent plus nets, le nombre et la taille des fragments flottants diminuent. Une telle modification de l'état du liquide d'ascite peut être évaluée à intervalles de 1 à 2 jours au cours du traitement. Lorsque l'ascite on n'observe pas l'étiologie oncologique de la dynamique positive.

Ainsi, l’échographie du liquide libre dans la cavité abdominale a une valeur diagnostique et pronostique importante. La méthode peut être utilisée pour surveiller et évaluer l'efficacité du traitement chez les patients présentant une ascite d'origines diverses.

Après avoir posé un diagnostic de PAS, il est nécessaire de commencer un traitement complexe intensif. Les médicaments antibactériens constituent la base de la thérapie. La sensibilité au traitement prescrit est évaluée cliniquement. La diminution du nombre de neutrophiles dans le liquide d'ascite plus de 2 fois est un signe pronostique favorable. L'absence de dynamique positive peut indiquer la résistance des microorganismes aux médicaments prescrits ou la nature secondaire de la péritonite.

En cas de difficultés de diagnostic, on peut se poser des questions sur l’utilisation de méthodes chirurgicales.

La laparoscopie a de grandes capacités de diagnostic par rapport à la laparocentèse, vous permettant d’exclure de manière plus fiable le caractère secondaire de la péritonite. Si nécessaire, la méthode de diagnostic peut aller au médical, offrant la possibilité de réhabilitation de la cavité abdominale et de pharmacothérapie régionale.

Lors du choix d'un médicament antibactérien basé sur le type d'agent pathogène détectable. Tenant compte du fait que la flore à Gram négatif est le plus souvent détectée dans le liquide d’ascite, la préférence est donnée aux céphalosporines de troisième génération ou aux pénicillines potentialisées par l’acide clavulanique. Lors de l'utilisation du céfotaxime, un régime de 6 g par jour en trois doses par semaine est reconnu.

La fréquence de récurrence de la PAS est de 50 à 70% pour un an. Selon J. Korula (1996), une seule étude contrôlée a montré que l’administration prophylactique de fluoroquinolone (norfloxacine) réduit l’incidence des épisodes répétés de TAS à Gram négatif (12% contre 35% dans le groupe contrôle), mais n’a aucun effet sur le développement d'une infection à Gram positif. En outre, l'utilisation prolongée de fluoroquinolones s'accompagne de l'apparition de souches résistantes et d'autres complications de la thérapie antibiotique. Ainsi, à présent, la question de l'opportunité d'un traitement antibiotique prophylactique doit être clarifiée.

Kyste hémorragique

Un kyste est une croissance bénigne qui peut se former sur n'importe quel organe interne. Chez une femme, les tumeurs surviennent le plus souvent sur les ovaires. Un kyste fonctionnel est une capsule creuse. Il ne présente aucun risque pour la santé du sexe faible. Dans certains cas, il se résout de lui-même. Mais lorsque sa cavité est tapée dans le sang ou dans des caillots, un kyste hémorragique se forme.

Sans traitement en temps voulu, une telle formation éclate, entraînant une septicémie qui provoque souvent la mort d'une femme. Ignorer la pathologie est très dangereux!

Les causes exactes des kystes hémorragiques chez les femmes

De nombreux représentants de la belle moitié de la population souffrent de la formation de kystes de types variés. Dans les ovaires, il existe un grand nombre de vaisseaux sanguins. Un kyste hémorragique se développe lorsqu'il est recueilli par le sang ou ses caillots. Les raisons en sont:

1. rapports sexuels;
2. examen gynécologique avec des instruments et du matériel anciens;
3. lourdes charges physiques;
4. blessures de toutes sortes.

Le kyste du corps jaune de l'ovaire se transforme également parfois en une formation hémorragique. Formé à la suite de l'éclatement du follicule. Ces capsules sont diagnostiquées sur les deux ovaires, mais plus souvent sur la droite. Il est associé à sa connexion directe avec l'aorte, ce qui contribue à une meilleure circulation sanguine. Mais l'organe de gauche est également sujet à l'apparition de formations.

Comment reconnaître indépendamment la croissance des kystes hémorragiques?

Une femme est capable de reconnaître cette éducation en elle par les caractéristiques suivantes:

• les sensations de douleur s'intensifient d'un côté, parfois des fissures commencent. Peut donner à d'autres parties du corps. Passer sous l'influence d'analgésiques;
• le cycle menstruel est perturbé, l'écoulement devient abondant, avec des accès de douleur;
• sensation de lourdeur et d'inconfort à l'aine ou au bas de l'abdomen. Il a la capacité d'augmenter sous l'influence de certains facteurs (activité physique et autres);
• les ganglions lymphatiques sont élargis, le médecin peut sentir l'ovaire dans la cavité abdominale.

Souvent, les pathologies sont accompagnées de symptômes généraux: la température est élevée, une faiblesse, un malaise sont ressentis et une gêne est ressentie lors des rapports sexuels. Cette évolution indique souvent l’apparition de l’infection. Si vous présentez au moins l'un des symptômes ci-dessus, contactez immédiatement votre gynécologue! La négligence d'un tel état entraîne des conséquences irréversibles!

Le tableau clinique en cours

S'il n'est pas traité, le kyste de ce type devient volumineux et, au fil du temps, se tord si la jambe est longue et attache la formation à l'organe de la taille souhaitée. Cette partie de la capsule formée contient du sang provenant d’un ensemble de vaisseaux. En se déplaçant avec la jambe, il peut également saisir les trompes de Fallope, les intestins. Au cours du processus, les veines sont comprimées, une stase sanguine se forme. Mais le follicule continue de se nourrir dans les artères. La torsion dure jusqu'à un certain point, jusqu'à ce que la puissance du kyste se chevauche complètement.

Après deux scénarios connus:

1. La tumeur est déchirée.
2. En cas de torsion aiguë, une nécrose se développe et la péritonite progresse.

Les signes de tels processus dans le corps sont des nausées, des vomissements, des spasmes et une douleur intense, se propageant dans le coccyx. Dans une telle situation, le patient est hospitalisé d'urgence.

Contenu du kyste hémorragique - de quoi s'agit-il?

Le liquide hémorragique est du sang ou des caillots de sang qui pénètrent dans le kyste à la suite de blessures à certains endroits, de rapports sexuels très actifs, d’un examen gynécologique imprécis et de la levée de poids.

Quels tests devez-vous réussir et quels tests réussir?

La pathologie est diagnostiquée par un gynécologue en interrogeant et en examinant un patient. Avec un kyste hémorragique, la palpation des ovaires et des tubes peut être effectuée. Pour confirmer le diagnostic exact, le médecin demande au patient les examens suivants:

La procédure permet de savoir quel liquide est dans la formation, s'il y a des caillots ou des cloisons.

L'étude vous permet d'inspecter le contenu de la capsule et de voir le processus d'inflammation avec toutes les conséquences qui en découlent.

Ce faisant, les médecins évaluent l'état des organes voisins et examinent attentivement le follicule formé.

Les résultats de l'enquête aident les médecins à choisir la bonne tactique d'intervention chirurgicale.

Traitement chirurgical et non chirurgical

Le kyste hémorragique a la capacité de régresser. Par conséquent, le traitement n’est pas toujours chirurgical. Un traitement conservateur est prescrit à une femme s'il n'y a aucun risque de rupture du follicule. Pendant un tel traitement, il est nécessaire de surveiller en permanence le processus en utilisant des ultrasons. Le traitement comprend des médicaments hormonaux. En cas d'échec du traitement, une intervention chirurgicale est effectuée. Il existe trois types d'élimination chirurgicale de l'éducation.

Peler un kyste

La méthode est activement utilisée par les chirurgiens, car elle permet de préserver la fonction de fertilité d'une femme. De cette façon, seule la formation est enlevée, l'ovaire est laissé en place. Ils sont décortiqués en l'absence de conditions préalables au développement du cancer.

Résection en coin

La procédure implique l'enlèvement du kyste lui-même et d'un morceau d'organe triangulaire auquel le follicule était attaché. Conduit en raison de la compression des tissus et d'autres choses.

Enlèvement de kystes avec l'ovaire

La manipulation est réalisée dans de rares cas lorsque le kyste est devenu important, ou ce n'est pas le cas, et également s'il existe un risque important de rupture. Cette méthode radicale est principalement utilisée chez les femmes de plus de 45 ans. Si la patiente se fait enlever l'ovaire gauche, elle peut encore devenir mère grâce au reste de l'organe droit.

Quels médicaments sont prescrits?

Avant de commencer le traitement d'un kyste avec des préparations médicinales, un certain nombre d'études doivent être effectuées. Ce n’est qu’après l’élimination des contre-indications que le médecin prescrira un traitement conservateur. Cela inclut la prise d’hormones et de contraceptifs. Le plus souvent, les médecins prescrivent des dérivés de la progestérone, tels que «Duphaston» et des contraceptifs oraux: «Jeanine», «Logest», «Anteovin», etc. Les contraceptifs ont des propriétés empêchant l’apparition de kystes et leur croissance ultérieure.

En outre, des médicaments antimicrobiens et anti-inflammatoires sont prescrits, des préparations homéopathiques: «Berberis», «Alice» et autres. Tous les médicaments sont sélectionnés par un spécialiste individuellement pour chaque patient.

Premiers secours en cas d'éclatement du kyste hémorragique

La rupture du kyste est très dangereuse pour les femmes. Le liquide du kyste pénètre dans le péritoine. Avec l'inaction, cela provoque le développement d'une péritonite et d'une infection. Au premier signe de saignement, appelez immédiatement une ambulance. La situation ne tolère pas les dépôts! Les médecins mèneront immédiatement toutes les recherches nécessaires. Après confirmation du diagnostic, une opération sera effectuée immédiatement.

Puis-je tomber enceinte avec un kyste hémorragique?

La grossesse et le kyste sur l'ovaire sont bien réels. Mais leur voisinage est dangereux pour le fœtus et la santé de la mère. Parfois, il y a des régressions, car la condition d'une femme augmente considérablement le niveau d'hormones dans le corps. Si, au bout de 15 semaines, le kyste ne disparaît pas, une opération est réalisée pour le retirer. Lorsqu'une femme est diagnostiquée avec un kyste, elle a besoin d'une surveillance constante et d'un examen par un gynécologue pour prévenir les complications.

Que devrait-on faire pour résoudre l'auto-éducation?

Chaque femme devrait savoir que seuls les kystes fonctionnels peuvent se dissoudre seuls et pas dans tous les cas. Pour se débarrasser de l'éducation hémorragique, il est nécessaire de procéder à un traitement spécial, qui est prescrit par le médecin traitant.

Un kyste hémorragique se transforme-t-il en cancer?

Un kyste hémorragique peut devenir une tumeur maligne. Fondamentalement, ce phénomène est observé chez les femmes de plus de 30 ans et pendant la ménopause. En outre, l'éducation peut devenir cancéreuse en raison de l'absence de traitement et de la négligence de la pathologie.

Prévisions

Pour une femme, le kyste hémorragique n'est pas une phrase. Un diagnostic opportun aidera à éliminer l'éducation sans complications ni conséquences. En cas de respect de toutes les prescriptions du médecin, la pathologie ne sera plus dérangeante. Si pour une raison quelconque une femme devait enlever un ovaire avec un kyste, elle pourrait toujours avoir des enfants. Ne laissez pas le développement du kyste dériver et l'opportunité de préserver la santé des femmes sera bien réelle!

Exsudat

L'exsudat est un fluide rempli de protéines et ayant dans sa composition des protéines sanguines façonnées.

Chez l'homme, il a son propre caractère et se forme lors d'une inflammation. Un processus tel que l'isolement et le mouvement de l'exsudat dans la cavité corporelle et les tissus s'appelle l'exsudation.

Types d'exsudat

Les types d'exsudat dépendent directement de la composition qualitative et quantitative de la protéine présente dans le liquide.

Il y a:
- exsudat fibreux;
- exsudat séreux;
- exsudat hémorragique;
- exsudat purulent;
- exsudat putride;
- exsudat mixte.

Signes d'exsudat

L'exsudat séreux, constitué principalement d'albumine et d'eau, apparaît lorsque le processus inflammatoire de la peau et des muqueuses en est encore à un stade précoce. Cela peut être des cloques sur les paumes après de longues avirons, une pelle. Si les cavités séreuses et les muqueuses sont enflammées - péricardite, péritonite, pleurésie séreuse.

L'exsudat fibreux se forme avec des dommages suffisamment importants à l'endothélium et s'accompagne d'une perte de fibrinogène de haut poids moléculaire. Ce type est caractéristique de l'inflammation du péritoine, des voies respiratoires supérieures, du côlon, du péricarde.

Les exsudats purulents se forment dans la plupart des cas avec des infections causées par des bactéries pyogènes - streptocoques, pneumocoques, staphylocoques. L'exsudat purulent contient des fragments de tissu nécrotique lysé par digestion enzymatique, l'écrasante majorité des leucocytes normaux et détruits.

L’exsudat hémorragique est caractéristique de la pneumonie grippale aiguë, de l’empoisonnement au phosgène et du charbon.

La formation d'exsudat est considérée comme un composant important de la réponse inflammatoire. En raison de l'exsudation, la concentration des toxines existantes, dont la formation se produit dans le foyer inflammatoire, est réduite, leur destruction est effectuée par des enzymes protéolytiques provenant du plasma sanguin.

Cependant, l'exsudat peut aussi être caractérisé par des conséquences négatives. Par exemple, si un œdème laryngé est causé par une exsudation, une personne peut alors mourir de suffocation. avec une inflammation des méninges, une augmentation de la pression intracrânienne peut constituer un danger de mort.

Recherche de liquides vypotny (séreux) - Propriétés physiques

Le liquide séreux s’accumule dans les cavités pleurales (liquide pleural), la cavité du péritoine (liquide ascitique), dans la cavité péricardique (liquide péricardique) et est éliminé par ponction ou incision de ces cavités. Pour éviter la coagulation, une solution à 5% de citrate de sodium (2 à 5 ml de solution pour 100 ml de liquide) peut être ajoutée au liquide à tester ou rincée avec une solution de la paroi du vaisseau dans laquelle le fluide séreux sera recueilli. Pour la recherche, tout le liquide séreux obtenu dans un plat propre est envoyé au laboratoire. Selon le mécanisme de formation, il existe deux types de liquide séreux - le transsudat et l'exsudat.

Transudat

Le transsudat (fluide non inflammatoire) apparaît en cas de troubles de la circulation sanguine générale et locale (insuffisance ventriculaire droite du cœur, hypertension portale sur la base d'une thrombose de la veine porte, de la cirrhose du foie, d'une péricardite adhésive, etc.), d'une réduction de la pression oncotique dans les vaisseaux (hypoprotéinémie d'origine diverse), d'un métabolisme déficient le plus souvent avec une augmentation de la concentration en sodium, une augmentation de la production d'aldostérone), etc. Le transsudat est généralement de couleur jaune pâle, transparent, sa densité relative varie à l'intérieur de 1005-1015 (déterminée ainsi que la densité relative de l'urine, t. e. urometrom). La quantité de protéines dans le liquide séreux est déterminée par la turbidité formée par l'addition d'acide sulfosalicylique ou par la méthode de Brandberg-Roberts-Stolnikov. Le transsudat contient de 5 à 10 g / l de protéines.

Exsudat

L'exsudat est un fluide inflammatoire. Exsudat séreux jaune clair, transparent. Dans tous les autres cas, l'exsudat est trouble et sa couleur dépend de la nature (sanglante, purulente, etc.). Densité d'exsudat relative 1 018 et plus. Il contient de 30 à 80 g / l de protéines.

Il n’est pas toujours facile de distinguer les transsudats et les exsudats, car certains liquides ont des propriétés similaires à celles des exsudats et des transsudats, et des exsudats de faible densité relative et à teneur en protéines relativement faible. Pour la différenciation de ces fluides en utilisant la réaction Rivalta.

La technique Un cylindre étroit d'une capacité de 200 ml est rempli d'eau, 2-3 gouttes d'acide acétique glacial sont ajoutées et agitées. Puis d’une pipette dans la solution d’acide acétique faible résultante, faites 1 à 2 gouttes du liquide à tester et surveillez l’apparition sur un fond noir de l’aspect trouble, ressemblant à de la fumée de cigarette. Dans l'exsudat, la turbidité augmente au fur et à mesure qu'elle baisse et atteint le fond du cylindre (réaction positive), tandis que dans le transsudat, une légère turbidité se dissipe et disparaît sans atteindre le fond du cylindre (réaction négative).

Après avoir réglé le liquide séreux livré à l'étude pour

1-2 heures de tube de verre recueillent les sédiments pour la centrifugation (comme dans l'étude de l'urine) S'il y a beaucoup de liquide, les sédiments sont recueillis dans plusieurs tubes à centrifuger (jusqu'à 10). Après avoir centrifugé pendant 5 à 10 minutes à 1 500 à 3 000 tours / minute, tous les précipités obtenus sont versés dans un tube et centrifugés à nouveau. Il en résulte un précipité concentré à partir duquel des préparations natives sont préparées pour l'examen microscopique.

S'il y a des convolutions fibrineuses dans le liquide, des lambeaux ou des caillots, l'analyse décrit leur nombre et leur volume. Les convolutions et les restes sont prélevés avec une spatule et une aiguille étroites dans un liquide versé dans une boîte de Pétri, puis les morceaux sont retirés pour préparer les préparations indigènes, car les éléments mis en forme sont habituellement en convolution. Le paquet placé sur une lame de verre est étiré avec une aiguille et une spatule. Sinon, on obtiendra une préparation épaisse qui ne convient pas à l'examen microscopique (les éléments uniformes n'y seront pas distinguables).

Après examen au microscope, les préparations indigènes sont colorées selon Romanovsky-Giemsa ou Pappenheim. Temps de coloration - pas plus de 5 minutes. En présence de liquide séreux provenant du pus du sédiment, préparer des frottis pour la coloration sur Zil - Nielsen et sur le Gram.

Types d'exsudat

Selon le type de processus pathologique, différents types d'exsudat sont distingués.

Exsudat séreux et sérofibrineux

Des exsudats séreux et sérofibrineux sont observés en cas de staphylocoques, d'infections à streptocoques, de tuberculose, de syphilis, de rhumatismes. Des convolutions fibrineuses sont généralement présentes dans l'exsudat sérofibrineux. La microscopie révèle une petite quantité d'éléments cellulaires. Les lymphocytes prédominent. Parfois, une quantité significative de granulocytes neutrophiles, de monocytes, de macrophages ou de granulocytes éosinophiles, ou de tous les éléments énumérés dans n'importe quel rapport est détectée. En cas de pleurésie prolongée, le cytogramme est caractérisé par la présence de plasmocytes. Souvent, au début de la pleurésie tuberculeuse, on détecte un type de cytogramme multicolore (granulocytes éosinophiles et neutrophiles, histiocytes, éléments de tuberculome, etc.), en raison duquel il faut parfois le différencier de la lymphogranulomatose.

Exsudat purulent et purulent séreux

L'exsudat séreux-purulent et purulent est trouble, épais, jaune-vert, parfois brunâtre ou chocolaté; observé avec une infection bactérienne. Les cytogrammes sont caractérisés par un grand nombre de granulocytes neutrophiles, souvent accompagnés de modifications dégénératives, de la présence de macrophages, de cellules géantes simples de corps étrangers et de détritus.

Exsudat putride

L'exsudat putride se distingue par une odeur putride, une couleur verdâtre. Dans les cytogrammes, on trouve une grande quantité de détritus de cellules cariées, d’aiguilles d’acides gras, parfois de cristaux d’hématoïdine et de cholestérol, ainsi que de nombreux micro-organismes, y compris anaérobies.

Exsudat éosinophilique

L'exsudat éosinophile est caractérisé par un grand nombre de granulocytes éosinophiles pouvant atteindre plus de 90% de la composition cellulaire de l'épanchement. Il est parfois observé dans la tuberculose ou d'autres infections, abcès, traumatismes, métastases multiples du cancer dans les poumons, migration des larves d'ascaris vers les poumons, etc. De par la nature de l'exsudat éosinophilique, il peut être séreux, hémorragique et purulent.

Exsudat hémorragique

L'exsudat hémorragique apparaît dans le mésothéliome, les métastases cancéreuses, la diathèse hémorragique, les plaies thoraciques. Avec la pénétration de l'infection dans la cavité avec l'exsudat hémorragique, il peut se transformer en hémorragique purulent. Un mélange de pus dans l'exsudat est détecté à l'aide d'un test de Petrov: lors de l'ajout d'eau, l'exsudat stérile devient clair en raison de l'hémolyse des érythrocytes, tandis que l'infecté reste trouble en raison de la présence de leucocytes.

L'examen microscopique fait attention aux globules rouges. Si le saignement est déjà arrêté, seules les anciennes formes d'érythrocytes présentant différents signes de décès peuvent être identifiées (microformes, baies de mûrier, ombres érythrocytaires, poïkilocytes, schizocytes, vacuoles, érythrocytes fragmentés, etc.). L'apparition d'érythrocytes inchangés sur le fond d'anciens, modifiés, indique un nouveau saignement. La présence d'érythrocytes inchangés indique uniquement un saignement frais. Lorsqu'un exsudat hémorragique est transféré vers un type purulent ou autre, les éléments cellulaires correspondants apparaissent. Dans la période de résorption de l'exsudat hémorragique, parfois jusqu'à 80% de ses éléments cellulaires sont des granulocytes éosinophiles, ce qui est un signe favorable.

Exsudat de cholestérol.

Tout exsudat cumulé ayant une longue existence (plusieurs années) peut se transformer en cholestérol. L'exsudat de cholestérol est épais, de couleur jaunâtre ou brunâtre, avec une brillance nacrée, parfois de couleur chocolat (selon le nombre de globules rouges cassés). Sur les parois de l'éprouvette, imprégnées d'exsudat, des cristaux de cholestérol sous la forme d'étincelles plus fines sont visibles de manière macroscopique. Un examen microscopique révèle des cellules renaissantes de la graisse, des débris cellulaires, des gouttelettes de graisse et des cristaux de cholestérol.

Exsudat de lait.

Il existe trois types de tels exsudats.

L'exsudat de chyle apparaît lorsqu'une quantité importante de lymphe provenant des gros vaisseaux lymphatiques pénètre dans la cavité séreuse. Ce liquide contient un grand nombre de petites gouttelettes de graisse qui est peinte par Sudan III en rouge et en osmium en noir. Lorsque vous vous trouvez dans un liquide, une couche semblable à une crème se forme.

Pour clarifier le liquide présent dans l'exsudat, ajoutez 1 à 2 gouttes d'alcali caustique avec de l'éther. Selon la raison qui a provoqué la rupture du vaisseau lymphatique, les éléments cellulaires de l'exsudat peuvent être différents. Si une tumeur a germé dans un vaisseau et l’a détruit, des cellules tumorales peuvent être détectées dans le liquide.

Un exsudat de type chyle est observé lors de la désintégration intensive des cellules régénérées par la graisse. L'examen microscopique révèle une abondance de cellules dégénératives graisseuses, de détritus graisseux et de gouttelettes de graisse de différentes tailles. La microflore est absente. Un exsudat de type chyle est observé dans la pleurésie purulente chronique, la cirrhose atrophique du foie, les néoplasmes malins, etc.

Les exsudats pseudo-silésiens ressemblent macroscopiquement au lait, mais les particules en suspension dans les exsudats ne sont pas colorées par le Soudan III ni par l'osmium et ne se dissolvent pas lorsqu'elles sont chauffées. La microscopie révèle des mésothéliocytes et des gouttes de graisse simples. L'exsudat pseudochilous se trouve dans la dégénérescence des reins lipidique et lipidique-amyloïde.

Guide d'exercices pratiques de diagnostic de laboratoire clinique / Ed. prof. M.A. Bazarnovoy, prof. V.T. Morozova - K.: Ecole, 1988. - 318 p., 212 ill.

Ascite Les raisons Pathogenèse. Diagnostic Traitement. (suite)

Des valeurs de gradient supérieures ou égales à 11 g / l indiquent, jusqu'à 95%, une hypertension portale comme cause de l'ascite. L'indice de gradient d'albumine inférieur à 11 g / l peut être associé à une tumeur, une tuberculose, une pancréatite. Dans ces cas, le liquide d'ascite doit faire l'objet d'une recherche plus approfondie pour rechercher l'amylase, la présence de mycobactéries. La teneur élevée en glycosaminoglycanes est caractéristique du mésothéliome.

Le liquide d'ascite non infecté dans la cirrhose du foie est un transsudat stérile de densité relative inférieure à 1015, à faible teneur en protéines (inférieure à 20-30 g / l). Le nombre de leucocytes est inférieur à 250 dans 1 μl, dont environ 21% sont des neutrophiles à bandes.

Une indication importante pour l'étude du liquide péritonéal est l'apparition de signes de spontanéité ou de péritonite causés par une paracentèse: douleur, fièvre, tension de l'abdomen, atténuation du bruit intestinal. Dans ces cas, le nombre de leucocytes dépasse 500 dans 1 μl; Une étude de la culture bactérienne vous permet de choisir le traitement antibiotique approprié.

Un fluide de type exsudat péritonéal est observé dans les cancers, la tuberculose, les ascites pancréatiques et myxédémateuses.

L'ascite-péritonite tuberculeuse est caractérisée par une teneur élevée en protéines et une lymphocytose dans le liquide péritonéal. Avec la laparoscopie, des recouvrements fibrineux massifs sont détectés en combinaison avec des granulations spécifiques à la surface du péritoine.

Une ascite cancéreuse, associée à une grande quantité de protéines dans le liquide péritonéal, fait apparaître une leucocytose (plus de 300 dans 1 µl) et une étude biochimique - une activité élevée de la LDH.

Dans les ascites hémorragiques, le nombre d'érythrocytes dans le liquide d'ascite est supérieur à 1,3 × 10 4 / μl.

Le liquide hémorragique indique le plus souvent un processus tumoral, souvent - une cirrhose du foie; peut également être observé dans la tuberculose, la pancréatite, la thrombose veineuse hépatique et les ascites traumatiques. Dans 2-3% des cas, il survient chez des patients atteints de cirrhose du foie. Ascite hémorragique chez les patients atteints de cirrhose indique un mauvais pronostic, indiquant la possibilité de développer une encéphalopathie et un syndrome hépatorénal.

Ascite chyleuse, lorsque dans le liquide péritonéal contient en grande quantité des chylomicrons et de la graisse neutre, il est nécessaire de distinguer le pseudochilia. Ce dernier a une couleur boueuse due aux débris de cellules. On observe une ascite au chyle dans le mésothéliome, le cancer métastatique, la tuberculose péritonéale, la cirrhose du foie, la maladie de Whipp et la maladie à chaîne (hémoblastose paraprotéinémique). Une ascite chyleuse, associée à une pleurésie chyleuse, est détectée dans la lymphoangioléiomyomatose. La lymphoangiographie est nécessaire pour poser un diagnostic fiable.

La méthode la plus informative dans le diagnostic des ascites d’origine inconnue est la laparoscopie avec biopsie ciblée du péritoine et du foie. Les études biochimiques et cytologiques du liquide d'ascite ont une valeur limitée pour le diagnostic.

L'ascite peut être le symptôme dominant de la maladie. Le diagnostic différentiel dans ces cas est réalisé entre les maladies suivantes: péritonite tuberculeuse, mésothéliome, carcinose péritonéale, syndrome de Meigs (kyste tumoral ou ovarien), kyste pancréatique.

La péritonite tuberculeuse est accompagnée d'ascite chez 80 à 100% de tous les patients observés; dans la plupart des cas, il existe également une douleur abdominale migratrice, des ballonnements. Les symptômes associés fréquents sont la fièvre, l'anémie. Un certain nombre de patients ont révélé une perte de poids notable, une diarrhée. La réaction de Mantoux donne des résultats positifs dans 65 à 100% des cas. Une des caractéristiques de l’ascite dans les tumeurs malignes est l’inefficacité de la restriction en sel et du traitement diurétique.

Le syndrome de Meigs, qui se développe à la suite d'une tumeur ovarienne bénigne, est accompagné d'un épanchement pleural. Chez les patients présentant un kyste pancréatique, le développement de l'ascite peut être précédé d'un abus d'alcool prolongé ou d'un traumatisme abdominal.

La laparoscopie (péritonéoscopie) et la biopsie péritonéale jouent un rôle important dans le programme de dépistage des patients présentant une ascite, ce qui permet d'établir le diagnostic dans la plupart des cas. Si un examen laparoscopique complet de la cavité abdominale est impossible en raison d'adhérences, de tumeurs volumineuses et d'un pneumopéritoine insuffisant, une laparotomie est utilisée.

Un patient atteint d'ascite à l'hôpital suit un régime et suit un régime sans sel. Habituellement, dans ces conditions, il est possible de définir la tactique à suivre pour une gestion ultérieure au cours de la semaine et de déterminer si le patient a besoin de diurétiques. Les diurétiques ne sont pas indiqués si, pendant ce temps, le patient a perdu plus de 2 kg de poids corporel. Avec une perte de poids allant jusqu'à 2 kg au cours de la semaine suivante, les spironolactones sont prescrits et les natriurétiques ne sont utilisés qu'en l'absence de diurèse positive.

Dans les maladies du foie, la plus petite dose de diurétiques est prescrite au début, ce qui donne le moins d’effets secondaires. Le deuxième principe important dans le traitement de l'ascite est d'assurer une lente augmentation de la diurèse, qui ne menace pas la perte de grandes quantités de potassium et d'autres métabolites vitaux.

En l'absence de diurèse positive, on prescrit au patient aldactone à une dose de 150 à 200 mg / jour de repos au lit et de régime sans sel; après 7 à 10 jours, la dose est réduite à 100-150 mg / jour, suivie de doses d'entretien (75-100 mg / jour). au fil des mois et des années.

Les patients atteints d'alcalose respiratoire et d'acidose métabolique, généralement atteints de cirrhose compensée avec insuffisance hépatocellulaire grave, reçoivent des doses plus faibles de préparations anti-aldostérone, allant de 50 à 75 mg / jour, en tenant compte de l'état fonctionnel du foie. L'absence d'effet lors de l'utilisation de médicaments antikalidiuretichesky est une indication pour la nomination d'une série diurétique thiazidique (furosémide - lasix) à une dose de 40 mg / jour. Le médicament est prescrit tous les deux jours ou deux jours de suite, suivi d’une pause de trois à quatre jours. Sa réception est combinée avec de l'aldactone à 100 mg / jour ou du chlorure de potassium à 4-6 g / jour. Après avoir atteint un effet diurétique prononcé et la disparition de l'ascite, ils passent à une aldactone à une dose d'entretien de 75 mg / jour et à une dose de furosémide de 40 à 20 mg une fois tous les 10 à 14 jours. Il est conseillé de prescrire le triamterene en cas d'alcalose métabolique causée par d'autres diurétiques.

Si la diurèse est inférieure à la valeur optimale, la dose de salurétique est augmentée ou prescrite par des médicaments plus puissants ou d'autres médicaments du même groupe, par exemple, triampur en comprimés contenant 25 mg de triamterène, qui a des propriétés potassiques, et 12,5 mg de dichlothiazide, un puissant salurétique.

La thérapie combinée de l’ascite comprend l’utilisation de médicaments qui améliorent l’échange de cellules hépatiques et l’administration par voie intraveineuse de médicaments protéiques. En pratique clinique, il est préférable d'utiliser du plasma natif concentré et une solution d'albumine à 20%. Le traitement avec des médicaments protéiques contribue à augmenter l’albumine et la pression colloïdale osmotique du plasma. Une dose unique de plasma natif concentré de 125 à 150 ml, pour une série de 4 à 5 transfusions. Obtenu à partir de sang de donneur ou de sang placentaire, une solution d'albumine à 20% est administrée en une dose unique de 100 ml pour une série de 5 à 8 transfusions.

L'hypokaliémie est la complication la plus courante associée à l'élimination excessive de potassium du corps. Le risque d'hypokaliémie est réduit avec l'ingestion supplémentaire de potassium ou de médicaments antithroluyurétiques.

L'hyperkaliémie est caractérisée par une faiblesse générale, des signes d'insuffisance cardiaque, une arythmie; Sur l'ECG, une onde T fortement pointue, une expansion du complexe QRS et un allongement de l'intervalle Q-T sont détectés. Dans ces cas, il est nécessaire d’annuler les diurétiques distaux, les préparations à base de potassium; Une solution de glucose à 20% en association avec de l'insuline, qui favorise le transfert de potassium dans les cellules, de bicarbonate de sodium et de gluconate de calcium, est administrée par voie intraveineuse.

Une diurèse massive et une élimination trop rapide de l'ascite peuvent provoquer une insuffisance circulatoire rénale.

L'ascite résistante (persistante) est appelée ascite, ce qui ne se prête pas à un traitement médical adéquat. Ses raisons sont les suivantes: syndrome hépato-rénal, syndrome de Budd-Chiari et cancer du foie sont associés à une cirrhose du foie.

Si l’ascite ne peut pas être traitée selon le programme approprié et que le patient respecte les instructions du médecin (une limitation stricte du sodium à 20 mmol par jour et de l’eau à 500-1 000 ml est supposée), alors d’autres méthodes sont utilisées pour contrôler l’accumulation de liquide; - paracentèse abdominale.

Une paracentèse abdominale avec une élimination importante du liquide (4 à 6 litres par jour) est possible avec une ascite persistante pour empêcher le pincement de la hernie, des saignements du tractus gastro-intestinal supérieur et un essoufflement sans perte de culture. Il est important que simultanément avec l'élimination du liquide d'ascite, injecter par voie intraveineuse une fois 10-20% d'albumine à un taux de 6-8 g par litre de fluide retiré. L'introduction de cette quantité d'albumine vous permet de reconstituer le BCC et de maintenir un flux sanguin efficace.

Les contre-indications à la paracentèse sont les infections, les saignements, le coma hépatique.

Dans le traitement de l'ascite persistante, la paracentèse est parfois associée à l'administration intraveineuse de liquide d'ascite ou d'autres agents augmentant le volume plasmatique; Parallèlement, vous pouvez attribuer des diurétiques. Cette méthode peut considérablement améliorer la fonction rénale et fournir une diurèse positive. Cependant, les patients supportent généralement mal ces manipulations: on observe souvent une élévation de la température corporelle jusqu'à atteindre un nombre fébrile.

Introduction du liquide d'ascite par hémodialyse. Dans le même temps, son volume et la teneur en sodium de celui-ci sont considérablement réduits et l'effet thérapeutique de la procédure augmente.

L'idée d'imposer une anastomose lympho-veineuse entre le canal lymphatique thoracique et la veine jugulaire avec drainage des canaux semblait plus prometteuse. Au cours des deux dernières décennies, l’application d’un shunt péritonéo-jonctionnel avec une valve selon Le Veen a été utilisée dans tous les cas de traitement conservateur difficile à présent de l’ascite avec diverses formes d’hypertension portale.

Pour les patients présentant une ascite persistante ou récurrente, la signification de la paracentèse et du shunt péritonéo-conjugal est à peu près la même. Les deux traitements ne sont pas satisfaisants. L'opération consistant à imposer une anastomose lympho-veineuse entre le canal lymphatique thoracique et la veine jugulaire avec drainage du canal n'est également pas généralisée. Cela a incité à étudier une nouvelle approche - le shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire. Avec ascite, le syndrome hépatorénal montre une infusion de vasopressine et l’imposition d’une telle dérivation.

Une greffe du foie est une opération alternative chez les patients présentant une ascite persistante. Il devrait être traité en premier lorsque survient une ascite. Son urgence est déterminée par le développement d'une péritonite bactérienne spontanée.