Hépatite chronique: symptômes et traitement

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L'hépatite chronique est une maladie inflammatoire polyétiologique du foie caractérisée par une inflammation et une nécrose du parenchyme hépatique, qui dure plus de 6 mois. Dans les cas bénins, la maladie ne progresse pas ou progresse lentement. Dans les cas graves, la fibrose se développe en violation de la structure du foie et, au fil du temps, une cirrhose du foie se forme.

L'hépatite chronique est l'une des maladies les plus courantes dans le monde. Cela est dû en grande partie à la large propagation des virus hépatotropes qui jouent un rôle de premier plan dans le développement de l'hépatite chronique. En Russie, il existe des zones d'hyperendémie où le statut de porteur du virus de l'hépatite B atteint 10% (Caucase du Nord, Yakoutie, Touva). Les patients masculins prédominent parmi les patients, à l'exception de l'hépatite auto-immune, qui est plus fréquente chez les filles et les jeunes femmes.

Il existe des hépatites chroniques: virales, toxiques et auto-immunes. Si les données cliniques et de laboratoire ne permettent pas d’attribuer l’hépatite à l’un de ces groupes, on parle d’hépatite idiopathique (cryptogénique), qui a probablement aussi une origine auto-immune. En outre, l'hépatite chronique peut se développer dans les troubles métaboliques héréditaires (par exemple, l'hépatite dans la maladie de Wilson-Konovalov).

Étiologie et pathogenèse

Les lésions inflammatoires chroniques du foie sont de nature hétérogène:

  • L'hépatite primaire est une maladie hépatique inflammatoire diffuse avec des modifications de son parenchyme, qui sont des maladies indépendantes résultant d'une exposition à des virus hépatotropes, à des substances toxiques ou à des troubles auto-immuns.
  • Hépatite secondaire. Dans de nombreuses maladies du foie, une inflammation persistante se développe avec une réponse prédominante du tissu mésenchymateux. Ces hépatites réactives secondaires se retrouvent le plus souvent dans les maladies chroniques de l’estomac, des intestins, des voies biliaires et de plusieurs autres organes. L'hépatite chronique secondaire comprennent également focale, souvent - des lésions hépatiques granulomateuse dans certaines infections et infestations (tuberculose, brucellose, la syphilis, divers champignons, schistosomiase, ascaris, giardiase, rickettsioses et al.) Et un certain nombre de maladies systémiques (sarcoïdose, vascularite systémique et autres). Les hépatites réactives et focales ne sont pas des maladies indépendantes, ne déterminent pas le tableau clinique de la maladie et leur dynamique est déterminée par l'évolution de la maladie sous-jacente.

Les virus

L'exposition aux virus hépatotropes constitue la principale cause d'hépatite chronique. Actuellement, il existe 6 types de virus de l'hépatite (indiqués par les lettres initiales de l'alphabet latin), plusieurs variétés (souches). L'hépatite chronique est causée par les virus de l'hépatite B, C et D (un virus défectueux en ARN qui peut provoquer un processus pathologique dans le corps humain uniquement en présence du virus de l'hépatite B).

L'hépatite virale représente 70 à 80% de toutes les hépatites chroniques. Les virus de l'hépatite B, C et D partagent la même voie: par le sang et ses produits. Le virus de l'hépatite D (infection delta) est souvent observé chez les toxicomanes et chez les patients hémodialysés ou soumis à de fréquentes manipulations parentérales.

Après l'hépatite virale B, l'incidence des conséquences chroniques est de 6 à 10%, après l'hépatite virale C de 75 à 85%. Dans l'hépatite virale D, les résultats dépendent de la forme de la maladie: en cas de co-infection (infection en même temps que le virus B + virus D), 30% des personnes ayant eu une hépatite aiguë sont chroniques. Si l'hépatite B se développe chez les porteurs d'HBsAg (surinfection), la formation d'hépatite chronique se produit dans 70 à 80% des cas.

  • Dans l’hépatite virale B, le dosage immunoenzymatique détermine ce qui suit dans le sang: HBsAg est un antigène de surface; HBeAg - un antigène indiquant la réplication virale; HBcAg - antigène central ("vache"); anti-HBs - anticorps dirigés contre l'antigène de surface; anti-HBc - anticorps contre l'antigène de la vache.
  • L'hépatite virale Delta D se caractérise par la présence dans le sang de patients présentant un anti-HDV (anticorps anti-virus D) de la classe des IgM, HBs Ag, qui est une membrane du virus D, et d'autres marqueurs de l'hépatite B.
  • Dans l'hépatite virale C, des IgM anti-VHC et des ARN G et VHC circulent dans le sang, un indicateur de la réplication du virus.

La réplication du virus hépatotrope soutient le processus immuno-inflammatoire, contribuant à la progression de la maladie. Un long stade de réplication se développe généralement avec des défauts d'immunité cellulaire et humorale, entraînant une lésion des hépatocytes avec la participation des lymphocytes T. Dans le sérum sanguin des patients, on détecte des auto-anticorps et des complexes immuns du muscle lisse, mitochondrial et autres, qui, lorsque le complément diminue en raison de l'hépatodépression, deviennent généralement agressifs.

Les causes rares d'hépatite chronique sont Coxsackie, l'herpès, les oreillons, la mononucléose, la rubéole, la rougeole et les virus du cytomégalovirus.

Effets des substances toxiques sur le foie

Les substances toxiques affectant le foie (drogues, alcool, poisons d'origine végétale et industrielle) peuvent pénétrer dans l'organisme de différentes manières:

  • Par le tube digestif: bouche → estomac → sang → foie.
  • Par le système respiratoire: voies respiratoires → poumons → sang → foie.
  • À travers la peau: peau → sang → foie.

Les poisons hépatotropes ont un effet néfaste direct sur les cellules du foie (tétrachlorure de carbone, phosphore, acétaldéhyde, etc.), ou à médiation (tétracycline, méthotrexate, 6-mercaptopurine, acétaminophène, stéroïdes anabolisants alkylés, toxine toxique, etc.), changer le ton de la peau, dans les cellules du foie ou perturber la sécrétion de la bile, avec des dommages ultérieurs au foie et la violation de ses fonctions.

Alcool L'hépatite alcoolique chronique se développe sous l'effet direct de l'alcool et de ses métabolites (l'acétaldéhyde) sur le foie. Le foie se caractérise par des lésions des hépatocytes périvenulaires, se traduisant par un gonflement d'hépatocytes individuels, une clairance cytoplasmique et une caryopicnose (dystrophie par ballonnet), une fibrose péricellulaire et la présence d'alcool hyalin (corps de Mallory). L’atteinte alcoolique du foie se développe lors de l’utilisation de boissons alcoolisées hépatotoxiques. Ceux-ci sont considérés comme 40 g / jour en termes d'alcool pur. Cela équivaut à 50 ml de vodka ou de brandy à 40%, 200 ml de vin sec ou de champagne à 10%, 500 ml de bière légère à 5%. Pour les femmes, les doses hépatotoxiques sont 1/2 fois inférieures à celles des hommes. La quantité d’alcool pur est calculée à l’aide de la formule Widmark: vol% x0,8 = la quantité d’alcool dans 100 ml / g. Bien entendu, lors de l’évaluation de la dose alcoolique hépatotoxique, il est nécessaire de prendre en compte divers facteurs, tels que la quantité et la durée de la consommation d’alcool, les boissons alcoolisées préférées, le sexe, l’âge, l’appartenance ethnique, la présence de maladies héréditaires du foie (maladies métaboliques, pigments, minéraux), infection par des virus hépatotropes. Dans le même temps, le risque de développer des dommages au foie dépend directement de la quantité d'alcool consommée. Le niveau de consommation d'alcool en circulation est de 80 g d'éthanol pur par jour. Une dose d'alcool sans danger est estimée à 20-40 grammes par jour pour les hommes et jusqu'à 20 grammes pour les femmes.

Médicaments. L'hépatite chronique est causée par de nombreux médicaments ayant des effets secondaires hépatotropes. Une hépatite médicamenteuse survenue avec nécrose du parenchyme hépatique et caractérisée par une sévérité sévère de la maladie se développe pendant le traitement par dopégite, tubazide (isoniazide), rifampicine, paracétamol, métatrexate, difénine, etc. et autres), sulfamides (biseptol), salurétiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les formes cholestatiques d'hépatite médicamenteuse surviennent souvent lors de la nomination de chlorpromazine et de ses dérivés, de testostérone, de contraceptifs oraux, etc.

Poisons végétaux. Certaines espèces de champignons et de graminées contiennent des poisons d'origine végétale qui ont un effet hépatotrope prononcé et qui peuvent provoquer une hépatite toxique lors de l'ingestion.

Poisons industriels. Les substances toxiques industrielles pénètrent dans le corps de différentes manières lors de travaux dangereux (arsenic, phosphore, hydrocarbures chlorés, aldéhydes, phénols, etc.) ou de travaux agricoles (engrais minéraux, pesticides, etc.). Lorsque de fortes doses sont ingérées, des lésions toxiques aiguës du foie se développent avec la mort des cellules du foie et leur remplacement par des cellules adipeuses. L'ingestion systématique de petites doses conduit au développement d'une hépatite toxique chronique.

Autres raisons

Une variante particulière de l'hépatite chronique est l'hépatite auto-immune, qui a une prédisposition génétique et survient (plus de 80%) chez les filles et les jeunes femmes âgées de 10 à 30 ans ou (moins souvent) chez les femmes ménopausées. Récemment, les cas de maladies masculines ont augmenté. Parmi les causes rares d'hépatite chronique, on compte divers troubles métaboliques (hépatite «métabolique»): une violation du métabolisme du cuivre (dystrophie hépatocérébrale ou maladie de Wilson - Konovalov), une déficience en inhibiteur de l'α1-protéase.

Classification

La classification morphologique des hépatites chroniques est basée sur l'activité de l'inflammation et sa localisation en relation avec les structures du parenchyme hépatique. Sur cette base, il y a plusieurs années, les expressions "hépatite chronique persistante" et "hépatite lobulaire chronique" ont été introduites pour les cas bénins et pour les cas plus graves - "hépatite chronique active". Auparavant, on pensait que cette classification reflétait les prévisions, mais elle a ensuite été remise en question. Après de nouvelles données sur l'étiologie, la pathogenèse, le sérodiagnostic et le traitement de l'hépatite chronique, une nouvelle classification a été créée, qui prend en compte non seulement les données morphologiques, mais également le tableau clinique et les données sérologiques. Ainsi, la classification de l'hépatite chronique comprend l'étiologie, l'activité et le stade de la maladie. Par conséquent, un diagnostic précis ne peut être établi sur la seule base d'un tableau clinique ou d'une biopsie du foie.

Étiologie. L'hépatite chronique se distingue: virale (causée par les virus de l'hépatite B, C et D ou d'autres virus), auto-immune (types I, II et III), toxique et cryptogénique (idiopathique, hépatite d'étiologie inconnue). Les hépatites alcooliques et héréditaires (métaboliques) sont exclues de la classification, car il est recommandé de les considérer dans le cadre de la maladie sous-jacente (maladie alcoolique du foie, maladie de Konovalov-Wilson ou inhibiteur α1 de la déficience en protéases).

Activité Lors du diagnostic, il est nécessaire d'indiquer non seulement l'étiologie de l'hépatite virale chronique, mais également son degré d'activité, son stade et sa phase. Cela est possible lors de la biopsie du foie par ponction, car les signes cliniques et les modifications des paramètres biochimiques ne sont pas toujours en corrélation avec le degré d'activité du processus, en particulier dans l'hépatite C chronique.

Le critère principal est la présence et la gravité:

  • nécrose des hépatocytes en plaque frontière, remplacée par un infiltrat de cellules lymphoïdes (nécrose en étape);
  • nécrose de pont, dans laquelle des "ponts" sont formés entre les structures vasculaires - voies porte adjacentes, veines centrales ou voies porte et la veine centrale;
  • dégénérescence et modifications nécrotiques des hépatocytes à l'intérieur des lobules et infiltration des voies portales.

Il y a les degrés d'activité suivants:

  1. minimal (correspondant à la forme persistante de l'ancienne classification);
  2. petit;
  3. modéré;
  4. prononcé ou élevé.

Selon la biopsie de ponction, l'indice d'activité histiocytaire (IGA) est déterminé par Knodel, ainsi que le degré de fibrose (indice de sclérose du foie). Ces données nous permettent d’établir non seulement le degré d’activité de l’hépatite, mais également son stade jusqu’au développement de la cirrhose du foie.

Sur la base de l'indice de Knodel, qui prend en compte les 3 composants énumérés, l'hépatite chronique avec une activité minimale correspond à 1–3 points, avec une activité faible (légère) - 4–8 points; avec une activité modérée - 9–12 points; hépatite sévère (forte activité) - 13-18 points. En règle générale, cet indice de Knodel est utilisé dans des études cliniques pour évaluer l'efficacité de diverses méthodes de traitement. En pratique, une évaluation suffisamment qualitative de l'activité de l'inflammation sur la base de laquelle l'hépatite chronique légère, modérée et sévère est isolée.

Les modifications morphologiques dans le foie sont détectées par biopsie par ponction et chez les porteurs dits "sains" de HBsAg. Par conséquent, le port d'HBsAg pendant 6 mois ou plus équivaut à une hépatite chronique.

Phase. Pour l'hépatite virale chronique, il est important de déterminer la phase: la présence ou l'absence de réplication virale. L'indicateur de réplication est la détection de l'ADN du VHB, de l'ARN du VHC, de l'ARN du HDV à l'aide de la méthode de PCR en laboratoire. Dans le cas de l'hépatite B chronique, la détection de l'AgHBe sert également d'indicateur de réplication, mais on la trouve rarement.

Le stade de l'hépatite chronique reflète l'évolution de la maladie et est déterminé par le degré de fibrose:

  • 0 - pas de fibrose,
  • 1 - fibrose légère,
  • 2 - fibrose modérée,
  • 3 - fibrose sévère (pont compris),
  • Cirrhose du foie 4.
Avec la cirrhose du foie, on détecte une fibrose caractérisée par une perturbation de la structure du tissu hépatique, ainsi que des ganglions de régénération.

Les symptômes

La symptomatologie de la maladie est déterminée par des modifications inflammatoires du foie, entraînant son augmentation et son dysfonctionnement. Le syndrome asthénique-végétatif prévaut chez les patients: faiblesse, fatigue accrue, capacité de travail réduite, labilité psychoémotionnelle, provoquée par une diminution de la fonction antitoxique du foie. Le deuxième symptôme subjectif le plus fréquent est une sensation de lourdeur ou une douleur de caractère terne dans l'hypochondre droit (dans la région du foie). Le syndrome dyspeptique est souvent: sensation de sécheresse, amertume dans la bouche, nausée, faible tolérance à la graisse, flatulence, selles instables. La jaunisse est souvent observée. Avec une activité élevée du processus - une augmentation de la température corporelle, en règle générale, jusqu'à des chiffres subfébriles; syndrome hémorragique possible (saignements du nez, des gencives, hémorragie sous-cutanée). Une étude objective est déterminée par un foie hypertrophié, souvent une rate hypertrophiée; environ 1/3 des patients ont de petits signes hépatiques: érythème des paumes, télangiectasie.

Dysfonctionnement hépatique - pigment, protéine, antitoxique - confirmé par des tests sanguins biochimiques. Chez environ la moitié des patients, une hyperbilirubinémie à divers degrés est détectée, principalement en raison de la bilirubine associée. L'hépatite chronique est caractérisée par une dysprotéinémie: hypoalbuminémie, hyperglobulinémie (augmentation de la fraction gamma), modifications des échantillons sédimento-sédimentaires (thymol, cadmium, Takat-Ara, etc.). Lorsque les hépatocytes sont endommagés, les aminotransférases (ALT, AST) augmentent. Souvent réduit le cholestérol, la prothrombine, le fibrinogène. En règle générale, l’analyse sanguine entraîne une augmentation de la RSE, qui dépend de la cytose et des modifications des protéines. La violation de la fonction d'absorption et d'évacuation du foie est déterminée par la dégradation avec la bromsulfaleine.

Hépatite chronique avec activité minime - degré (persistant) produit généralement des symptômes cliniques mineurs, le foie est légèrement hypertrophié, généralement indolore, les paramètres de laboratoire sont également légèrement modifiés (augmentation de l'aminotransférase de 1,5 à 2 fois au maximum, ESR ne dépassant pas 25 mm / h).

L'hépatite chronique avec une activité modérée et prononcée du processus (active) est caractérisée par un tableau clinique éclatant, des modifications prononcées des tests biochimiques (les transaminases sont augmentées de 3 à 5 fois avec une activité modérément prononcée du processus, de 5 à 10 fois avec une activité élevée). Avec l'élargissement du foie, il y a une rate élargie. Développe souvent une cholestase intrahépatique, se manifestant par une jaunisse, des démangeaisons cutanées, une augmentation de la bilirubine en raison du cholestérol (direct) associé, la phosphatase alcaline.

La variante auto-immune de l'hépatite se caractérise par une activité élevée et un déroulement progressif du processus, d'importantes modifications protéiques et immunologiques (hypergammaglobulinémie, augmentation des complexes immuns circulants, anticorps antinucléaires, anticorps dirigés contre les cellules musculaires lisses et les microsomes hépatiques). Les manifestations systémiques sont fréquentes: lésion vasculaire (vasculite, syndrome hémorragique), arthrite, glomérulonéphrite avec syndrome néphrotique, thyroïdite, érythème nodosum, etc.

Diagnostics

Le diagnostic repose sur les symptômes de la maladie, la détection d'un foie hypertrophié et souvent de la rate (avec examen objectif, hépatoscintigraphie, échographie), la détermination de l'altération de la fonction hépatique et la biopsie hépatique. Le degré d'activité du processus permet de déterminer la gravité des symptômes cliniques, des modifications des tests de la fonction hépatique, des modifications protéiques et immunologiques et des manifestations morphologiques.

Pour reconnaître la nature virale de l'hépatite, le stade de la maladie, des méthodes de laboratoire sont utilisées pour déterminer les marqueurs des virus de l'hépatite dans le sérum sanguin:

  • Les marqueurs sérologiques de l'hépatite virale B sont HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, HBcAgG, ADN de VHB, parmi lesquels HBeAg, ADN de VHB, HBcAb IgM sont déterminés en phase de réplication. Une séroconversion, accompagnée du remplacement de HBeAg par HBeAb, est observée pendant le passage à la phase intégrative de la maladie, avec une tendance à une diminution de l'activité du processus pathologique dans le foie; L'exacerbation de la maladie pendant cette période peut être provoquée par l'exposition au foie de substances toxiques ou par l'infection par d'autres virus de l'hépatite (D, C).
  • Les marqueurs sériques de l’hépatite D sont l’Ig IgG anti-HDV, l’IgM HDV, l’ARN du HDV, les deux derniers marqueurs étant présents dans la phase de réplication du virus.
  • L’infection par le virus de l’hépatite C pendant la période de réplication dans le sérum du patient peut être déterminée. Anticorps IgM dirigés contre le virus C (VHC Ab IgM) et l’ARN viral (ARN du VHC), et dans la période d’intégration - anticorps IgG (HCV IgG).

Diagnostic différentiel:

  • L’apparition d’une hépatite chronique peut ressembler à une hépatite virale aiguë. La biopsie hépatique est nécessaire pour déterminer la gravité de la maladie, mais les données cliniques et de laboratoire ne suffisent pas.
  • Chez les adolescents, la maladie de Wilson doit être exclue, car le tableau de l’hépatite chronique peut se développer bien avant l’apparition de symptômes neurologiques et de cernes de Kaiser-Fleischer; Pour clarifier le diagnostic, déterminez le niveau de céruloplasmine et de cuivre dans le sérum et l'urine ainsi que la teneur en cuivre dans le foie.
  • La cirrhose postnécrotique et la cirrhose biliaire primitive présentent un certain nombre de caractéristiques communes avec l'hépatite auto-immune chronique, mais ces maladies peuvent être distinguées par des études biochimiques, sérologiques et histologiques.
  • L'hépatite auto-immune chronique n'est pas toujours possible à distinguer de l'hépatite virale chronique, surtout si des anticorps anti-antigènes viraux sont détectés dans l'hépatite auto-immune chronique et des auto-anticorps dans l'hépatite virale.
  • L'arthrite, les vascularites allergiques de la peau, la pleurésie et d'autres manifestations extrahépatiques, sans parler des auto-anticorps, servent souvent de base au diagnostic erroné de la polyarthrite rhumatoïde ou du lupus érythémateux disséminé. Contrairement à l'hépatite chronique auto-immune, ces maladies sont inhabituelles pour les lésions hépatiques graves.

Les capacités modernes de diagnostic permettent de reconnaître l'hépatite chronique aux premiers stades de développement et de sélectionner des méthodes de traitement adéquates.


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