Médicaments antiviraux pour l'hépatite

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L'idée fausse concernant l'incurabilité de l'hépatite C a déjà été dissipée. La thérapie antivirale pour l'hépatite C a pour objectif d'inhiber le développement du virus. Le traitement stabilise la qualité du sang et la structure cellulaire des tissus humains. Une autre est appelée réponse virologique résistante aux UVO. Parfois, un traitement curatif de l'hépatite C aide le patient à avoir un effet durable de la RVS, et parfois, une rémission à court terme de la maladie est obtenue.

Arrêter le développement du virus de l'hépatite par les possibilités de la pharmacologie et de la médecine modernes n'est pas une tâche difficile.

Qu'est-ce qui détermine le succès de la thérapie?

Le schéma correct pour le traitement de l'hépatite C, la durée et la posologie des médicaments doivent être sélectionnés de manière professionnelle par un gastro-entérologue. Si le médecin a confiance en sa capacité d'alphabétisation, le succès du traitement est garanti. Aujourd'hui, le succès du traitement est atteint dans 6 des 10 dernières HTP (thérapie antivirale contre l'hépatite C). Un résultat positif dépend du génotype du virus, du sexe, de l'âge du patient, de la période de la maladie, de la correction du cours choisi.

Facteurs qui augmentent la bonne tolérance du cours:

  • le génotype du patient n'est pas égal à 1;
  • moins de 40 ans;
  • poids inférieur à 75 kilogrammes;
  • absence de diagnostics supplémentaires, tels que cirrhose et fibrose.

Critères pour la nomination du HTP:

  • le patient a plus de 18 ans;
  • un test sanguin montre une valeur positive d'ARN;
  • hépatite chronique diagnostiquée;
  • les comptes d'hémoglobine, de créatine et de neutrophiles sont normaux;
  • pas de contre-indications.

La thérapie antivirale pour l'hépatite C est contre-indiquée chez l'homme si:

  • récemment eu une greffe d'organe;
  • il y a des maladies de la glande thyroïde;
  • une grossesse est survenue;
  • moins de 2 ans;
  • être allergique aux médicaments;
  • il y a des maladies concomitantes au stade sévère.

Afin de prendre la décision finale à propos du HTP, le risque et les avantages potentiels du traitement de l'hépatite sont pris en compte. Pour que le traitement de l'hépatite C passe chez un enfant de plus de 2 ans, il est nécessaire d'avoir un accord parental. Chaque spécialiste peut prédire avec précision l'évolution de l'hépatite virale.

Liste des médicaments antiviraux pour le traitement de l'hépatite

Le traitement antiviral pour l'hépatite C implique un complexe d'interféron et de ribavirine. Les médicaments contenant de l'interféron sont de nature antivirale. Ils aident le patient à combattre le virus en stimulant le système immunitaire, notamment la production de ses propres anticorps. L'infection virale n'affecte plus le corps après la prise d'interféron. Le médicament protège le foie car il agit par le sang. Les patients sont affectés à ces types d'interférons:

L'interféron est utilisé pour renforcer l'immunité contre l'hépatite.

  • avec un long cycle d'action;
  • courte portée.

La "ribavirine" a un effet antiviral sur le corps. Ces médicaments sont prescrits aux patients insensibles à l'interféron. "Ribavirin" est prescrit pour le traitement de l'hépatite C de la deuxième étape, mais il est préférable de le combiner avec des interférons. La liste des médicaments comprend: "Pegasis", "Viferon", "Roferon", "Cycloferon", "Ribamidil", "Rebetol", "Lamivudin".

Comment les médicaments antiviraux et le schéma posologique doivent-ils être dosés?

Le traitement antiviral est calculé en fonction du poids du patient. Il existe plusieurs schémas posologiques pour les médicaments: «Pegintron» est prescrit à 1,5 µg du médicament pour 1 kg de poids par semaine. On y ajoute de la «ribavirine» - de 0,8 à 1,4 gramme par jour, en fonction du poids. Dans l'exemple du deuxième schéma thérapeutique, Pegasys est utilisé à raison de 180 µg par semaine et de Ribavirine - 1 à 1,2 g, le coût des médicaments étant élevé, des options HTP moins coûteuses ont été développées.

  1. Disponible. La méthode suspecte l'utilisation d'injections d'interféron 3 millions de fois par jour et la prise de ribavirine de 0,8 à 1,2 grammes par jour.
  2. La catégorie de prix moyen. Le traitement de l'hépatite C comprend la prise de portions standard de ribavirine et d'injections quotidiennes d'interféron pour 3 ou 6 millions de personnes, leur quantité dépend du stade de la maladie.
  3. Méthode du coût. Si vous le suivez, la réception hebdomadaire de "Pegintron" et "Ribavirin" est prescrite.

La posologie des médicaments est ajustée en cas de déviation du plan de récupération prévu. Les médecins ajustent le nombre de substances actives, souvent dans le sens inférieur, et arrêtent parfois l’utilisation de médicaments. Avec la persistance des symptômes d'intolérance, le traitement antiviral est arrêté. Si de graves troubles auto-immuns se produisent, toutes les décisions concernant un tel patient sont prises collectivement.

L'efficacité

L’efficacité du traitement par interféron et ribavirine ne peut être atteinte qu’avec l’aide de médicaments de haute qualité. La qualité et le coût des médicaments déterminent sa capacité à nettoyer (le degré de purification) de l'organe malade et du sang des déchets de E. coli. Vous devez toujours choisir des médicaments auprès de sociétés pharmacologiques bien connues. Après tout, ils ont la garantie de fabriquer un produit de qualité. Les médecins abordent avec le plus grand soin le calcul du dosage du médicament. Il est de la responsabilité du patient de suivre scrupuleusement les instructions, car une surdose est dangereuse. Différents médicaments, mais avec une substance active, diffèrent par le rapport quantitatif de son contenu. Ceci est fait pour faciliter le calcul et réduire le risque de surdose.

Combien de temps dure le cours

Différents termes ont été développés pour le traitement avec des médicaments, ils dépendent directement du génotype du virus. Si le premier génotype est diagnostiqué chez le patient, le traitement contre l'hépatite C dure 48 semaines. En cas de maladies des 2ème et 3ème génotypes, la durée du traitement est réduite à 24 semaines. Pour les patients avec les 4ème et 5ème génotypes, une durée de traitement de 48 semaines a été choisie. Et avec la maladie du 6ème génotype, le terme est choisi spécifiquement, une telle hépatite virale est rare sous nos latitudes.

Y a-t-il des effets secondaires et comment les atténuer?

Le traitement de l'hépatite provoque une approche sérieuse des médicaments et de leurs dosages. Cependant, même avec la plus grande prudence à l'égard du traitement de l'hépatite virale, des effets secondaires peuvent apparaître. Parmi eux se trouvent:

  • fatigue, maux de tête;
  • insomnie, apathie;
  • irritabilité, nervosité;
  • troubles cardiaques;
  • carence en fer dans le sang;
  • problèmes de vision claire;
  • troubles du tractus gastro-intestinal.

L'usage de médicaments qui renforcent les actions des uns et des autres est à l'origine d'une longue liste d'effets secondaires. Plus précisément, à cause d’eux, les patients refusent le traitement. Lors de l’arrêt du traitement, le patient ressent une gêne due à la difficulté de récupérer. Le terme PVT varie en fonction de l'état du patient. En aucun cas, on ne peut interrompre la consommation ou remplacer les médicaments. Le cours est prolongé ou répété seulement quand le médecin décide.

Traitement répété d'hépatite

Le traitement antiviral est répété si le corps du patient n'a pas répondu au traitement, ainsi que lors de la réplication ou de la récurrence du virus. Lors de la sélection du type de combinaison de médicaments, tenez compte de la nature du traitement précédent. Il est souhaitable de changer la tactique du cours, cela aidera à obtenir un résultat plus réussi. Dans le cas de la prise de "Peg-interféron" et de "Ribavirine", il n’existe aucune information sur l’opportunité d’un traitement répété.

Si, toutefois, un patient présente de graves dysfonctionnements du foie, tels qu'une cirrhose ou une fibrose, le corps n'a pas répondu au traitement de haute pression, il est alors prévu de rééliminer l'hépatite C en procédant à des monopreparations. Tous les patients diagnostiqués de pathologies rénales doivent subir un examen supplémentaire. Et le cours est nommé strictement individuellement. Étant donné que la probabilité d'effets secondaires dans un groupe de patients est extrêmement courante.

Médicaments pour l'hépatite B

L'hépatite B appartient à la catégorie des maladies infectieuses assez difficiles à traiter. Malgré cela, il n’ya pas si longtemps, un système universel de traitement de cette maladie a été mis au point, ce qui garantit une lutte complète contre cette maladie.

À cette fin, des préparations médicales spéciales sont utilisées pour guérir la maladie pour toujours.

Caractéristiques de la thérapie

L'hépatite B (sévérité légère et modérée) est traitée avec des méthodes d'entretien et de traitement de désintoxication. Grâce à l'utilisation de ces méthodes, les toxines sont éliminées de l'organisme et le tissu hépatique est restauré. Le traitement de la maladie au stade initial peut être effectué à la maison. Il n'utilise pas de traitement antiviral.

Si un hépatite chronique est diagnostiqué chez un patient, il doit être traité avec un traitement complexe.

La prise de drogue au stade initial est généralement effectuée à la maison. Le traitement d'une maladie est déterminé en fonction de sa forme et de sa gravité.

Traitez l'hépatite B chronique avec des médicaments antiviraux. Ce sont des analogues de nucléosides et des interférons alpha.

Ils sont destinés à la rééducation. Avec l'aide de ces médicaments, le taux de multiplication des virus est réduit, ce qui non seulement supprime la maladie, mais a également un effet bénéfique sur l'état du patient. Les médecins prescrivent les médicaments traditionnels comme un complexe et séparément.

Le traitement de la maladie à domicile ou à l'hôpital est directement influencé par le stade de la maladie et les caractéristiques de son évolution. Le choix de certains médicaments pour le patient doit être effectué par un médecin.

En moyenne, il est nécessaire de traiter l'hépatite B dans les six mois.

Une thérapie de soutien et de rééducation est également prescrite. Elle consiste à prendre des hépatoprotecteurs, des anti-inflammatoires et des complexes de vitamines pour le foie.

Le traitement de l'hépatite virale B est très souvent effectué par injection. Leur introduction peut être réalisée à la fois par voie intramusculaire et intraveineuse. L'utilisation de tels médicaments peut être utilisée pour le traitement des enfants et des adultes.

Le choix d'un médicament à injecter dépend des caractéristiques individuelles du patient ainsi que des caractéristiques de l'évolution de la maladie.

Interféron alpha et PEG-interféron

L'interféron alpha, un médicament traditionnel, est le plus souvent prescrit par injection dans le traitement des formes aiguës et chroniques de la maladie.

Afin de guérir la maladie, l'administration du médicament est effectuée plusieurs fois par semaine. Dans la plupart des cas, le traitement avec ce médicament est de six mois. Parfois, l'utilisation de la médecine traditionnelle prend un peu plus de temps.

Pendant la prise du médicament, les patients peuvent présenter des effets secondaires tels que dépression, maux de tête ou fièvre. C'est pourquoi il est nécessaire de traiter l'hépatite B à l'aide d'interféron alpha sous la stricte surveillance d'un médecin.

Le deuxième médicament traditionnel, le PEG-interféron, est également prescrit aux patients une fois par semaine. Dans la plupart des cas, il est possible de guérir la maladie en utilisant ce médicament au bout de six mois. Si, après cette période, le résultat du traitement n'est pas positif, un second traitement est alors prescrit au patient.

Ce médicament doit être utilisé avec le plus grand soin, car il peut provoquer des effets indésirables.

Très souvent, les patients se plaignent de l'apparition des symptômes de la grippe. En outre, lorsqu'ils utilisent ce médicament traditionnel, ils peuvent souffrir de dépression. En règle générale, avec l’aide de ce médicament, les patients adultes sont traités.

L'utilisation de comprimés pour l'hépatite aiguë

Pour le traitement de l'hépatite B, les comprimés sont également très souvent utilisés. S'il n'y a pas d'autres recommandations, ces formes posologiques sont prises par voie orale et lavées à grande eau. La fréquence des pilules et le déroulement du traitement dépendent de leur composition.

Drogues en pilules

La commodité lors de l'utilisation de médicaments en comprimés dans la phase initiale de la maladie est que le traitement peut être effectué à la maison. Les nouveaux produits en comprimés peuvent provoquer divers effets secondaires. C'est pourquoi il est fortement conseillé aux patients de ne pas s'auto-traiter. Avant de prendre un certain médicament, il est impératif de se faire examiner et de consulter un médecin.

Les médicaments suivants sont utilisés pour traiter la maladie:

  1. Telbivudin. C'est un médicament sous forme de comprimé, qui peut être pris au stade initial ou avec une forme bénigne de la maladie à la maison une fois par jour. Il se caractérise par la présence d’effets secondaires mineurs et est par conséquent très souvent prescrit pour le traitement de l’hépatite B aiguë. La durée du traitement est d’un an. Si l'effet thérapeutique requis n'est pas observé pendant la prise du médicament pendant cette période, la durée du traitement avec son utilisation est prolongée.
  2. Lamivudin. Le médicament est également produit sous forme de comprimés, ce qui est pratique pour le patient pendant le traitement de la maladie. Le médicament doit être pris par le patient une fois par jour. Pour guérir la maladie, il est nécessaire de prendre un médicament pendant un an. Si, à sa réception, il n’ya pas d’effet positif, le traitement doit être prolongé. Ce médicament peut être utilisé pour traiter des patients d'âges différents.
  3. Entecavir Ce médicament est également souvent prescrit pour la maladie. Le médicament est caractérisé par un effet thérapeutique prononcé. C'est pourquoi il est souvent prescrit pour cette maladie. Il est recommandé de prendre le médicament à l'intérieur du médicament une fois par jour. Le patient doit laver les comprimés avec beaucoup d’eau. Il est nécessaire de traiter la maladie avec l'utilisation de ce médicament dans un délai d'un an. Dans certains cas, le traitement est prolongé. L'entécavir étant caractérisé par des effets secondaires mineurs, ce traitement antiviral peut être utilisé à la fois pour l'hépatite aiguë et chronique.
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Nomination d'Adefovir dipivoxil et de Tenofovir

La production de médicaments est réalisée sous forme de comprimés. Ceci procure une commodité lors de son utilisation et permet un traitement au stade initial à la maison. Avec la prise correcte de ces médicaments, les patients seront en mesure d'éliminer la pathologie pour toujours.

En raison de la composition universelle d'Adéfovir dipivoxil et de Tenofovir, les patients parviennent parfois à se débarrasser des symptômes évidents de la maladie même pendant plusieurs mois. Mais, en règle générale, lors de l'utilisation de ces médicaments, de nombreux patients parviennent à obtenir l'effet thérapeutique souhaité en l'espace d'un an. Si nécessaire, le traitement avec ces médicaments peut être prolongé.

Ces pilules sont des médicaments très efficaces qui aident à éliminer les symptômes de la maladie et à en arrêter la progression. Les médicaments doivent être pris par voie orale avec de l'eau. Leur rendez-vous est effectué auprès de différentes catégories de patients, ce qui s'explique par le nombre minimal d'effets secondaires.

Beaucoup de patients se demandent quels remèdes sont les meilleurs à utiliser? L'hépatite B étant une maladie insuffisamment étudiée, les médecins s'interrogent sur les médicaments à utiliser pour le traiter. La plupart des experts préfèrent les médicaments traditionnels anciens et éprouvés. Ceux-ci comprennent:

  • L'entécavir;
  • Adefovir dipivoxil;
  • PEG-interféron;
  • La lamivudine;
  • Interféron alpha.

Ces médicaments ont été testés à plusieurs reprises dans le traitement de patients et ont montré une qualité et un effet thérapeutique élevés. C'est pourquoi la plupart d'entre eux sont autorisés à prendre à la maison au stade initial de la maladie.

Également pour le traitement de l'hépatite B, vous pouvez utiliser de nouveaux médicaments, notamment le ténofovir et la telbivudine. Ils sont caractérisés par le plus grand effet d'exposition possible et sont donc largement utilisés pour le traitement antiviral de l'hépatite chronique.

L'hépatite B est une maladie infectieuse grave qui nécessite un traitement rapide et opportun.

Malgré cela, il est tout à fait possible d’éliminer la maladie en utilisant des médicaments efficaces, dont l’utilisation est nécessairement réalisée avec l’élaboration de schémas thérapeutiques individuels pour chaque patient.

Médicaments pour le traitement de l'hépatite B

Le remède contre l'hépatite B est choisi en fonction de la gravité de la maladie. Cette maladie est l'une des plus dangereuses. Cela conduit à une nécrose progressive du tissu hépatique. Dans certains cas, la maladie peut être asymptomatique, mais parfois toutes les manifestations sont prononcées.

Les préparations pour le traitement de l'hépatite B sont prescrites par des experts, en fonction de la gravité de la maladie. La pathologie ayant une étiologie virale, des moyens appropriés sont choisis pour le traitement. En plus de prendre les médicaments nécessaires, il est démontré un régime alimentaire strict.

Les principales voies d’infection sont les transfusions sanguines, les tatouages, les piercings et les contacts sexuels non protégés. Le virus de l'hépatite B peut pénétrer dans le sang et les microdamages. Même en allant dans un salon de beauté dans le but de vous faire une manucure ou une pédicure, il y a une chance d'être infecté par une maladie aussi dangereuse. Pendant longtemps, le virus ne se manifestant pas, le traitement nécessaire n'est pas prescrit immédiatement.

Les premiers symptômes apparaissent après quelques mois. Il note:

  • perte de poids importante;
  • manque d'appétit;
  • nausées et vomissements.

La température peut augmenter, des symptômes de jaunisse apparaissent progressivement. Il est très important de commencer le traitement à temps pour arrêter le processus pathologique dans les tissus du foie.

Groupes de médicaments utilisés pour traiter

Le traitement de l'hépatite B au stade initial est effectué à domicile. Dans le même temps, des préparations du groupe hépatoprotecteur et des médicaments détoxicants sont utilisés. L'hépatite chronique à long terme constitue une approche thérapeutique intégrée.

Les médicaments antiviraux sont utilisés pour le traitement primaire.

  1. Interférons alpha souvent utilisés. La thérapie est effectuée pendant au moins 6 mois. Les interférons alpha sont injectés, ils agissent donc plus efficacement. Cependant, ces médicaments ont des effets secondaires. Des maux de tête, une faiblesse et une dépression peuvent survenir pendant le traitement.
  2. Le deuxième médicament, souvent utilisé contre l'hépatite, est l'interféron PEG. Les deux types de médicaments ne doivent être utilisés que sous la stricte surveillance d'un médecin. Les interférons PEG peuvent provoquer les mêmes effets secondaires. Appliquez ces médicaments plusieurs fois par semaine. Les injections sont effectuées uniquement par le personnel médical.

Les comprimés donnent également de bons résultats. Ils ont des contre-indications, mais aussi leurs avantages. Il n'est pas nécessaire de contacter l'hôpital ou la clinique, car il est possible d'effectuer un traitement à domicile.

Pilules contre l'hépatite B

Lorsque le virus de l'hépatite B pénètre dans l'organisme, on ne peut pas se passer de moyens spéciaux. Les médicaments suivants sont les plus couramment utilisés:

  1. Telbivudin - utilisé pour le traitement de la maladie à la maison. Le médicament est utilisé dans la forme aiguë de la pathologie qui se produit avec des symptômes légers. Favorise la stimulation du foie, mais est contre-indiqué en cas d'insuffisance rénale.
  2. Lamivudin - est un analogue des moyens précédents. Il a un effet antiviral et est utilisé toute l'année. Permet un court laps de temps pour améliorer l'état du patient.
  3. L'entécavir est utilisé plus souvent que les autres médicaments car il entraîne un minimum d'effets secondaires. Le médicament est utilisé pour traiter les formes de pathologie aiguë et chronique. Appartient à un groupe de nucléotides. Neutralise rapidement le virus en supprimant sa reproduction. Souvent, lors du traitement de ce médicament, une faiblesse musculaire survient. Les comprimés sont efficaces dans diverses formes de la maladie, ainsi que dans les cas de cirrhose concomitante.
  4. Livolin Forte - a un effet hépatoprotecteur, grâce à lequel le foie est restauré, à savoir son activité fonctionnelle. Ce médicament contient des phospholipides, qui ont un effet bénéfique sur l'état de l'organe. Un tel médicament est utilisé comme méthode de traitement auxiliaire. Il est pratiquement dépourvu de défauts.
  5. L'interféron alpha n2 est le meilleur remède qui renforce l'immunité. Lorsque cela se produit, la production d'anticorps dirigés contre le virus est stimulée. Ce médicament n'est pas toujours facilement toléré par les patients et il existe souvent un certain nombre d'effets secondaires, tels que maux de tête, nausées et problèmes de santé généraux.

Dans le traitement adjuvant, des solutions sont utilisées pour réduire les symptômes d'intoxication. Dans le traitement de l'hépatite B, le meilleur est l'utilisation intégrée de médicaments. Par exemple, les nucléotides et les interférons alpha sont utilisés. Ce sont les médicaments qui donnent les meilleurs résultats.

Fonds supplémentaires

Une avancée dans le domaine médical a permis de rendre les médicaments meilleurs et plus efficaces. Auparavant, il était très difficile de traiter cette forme d'hépatite. La thérapie n'apporta qu'un soulagement temporaire. Mais dans le monde moderne, avec une approche intégrée de la thérapie avec l'utilisation de la nutrition, vous pouvez vous débarrasser efficacement de cette maladie.

Ursofalk ou son analogue Ursosan a un bon effet auxiliaire. De tels outils ont plusieurs actions à la fois. Ursofalk ne tue pas le virus, mais il stimule activement la récupération des cellules hépatiques, produisant en outre un effet cholérétique. S'il y a des calculs dans la vessie, le médicament les dissout, ce qui donne des résultats positifs du traitement.

En outre, Gepabene est prescrit, ce qui stimule l'activité des cellules du foie et prévient leur mort. En cas de forts symptômes de douleur, l’ajout de No-shpy est également indiqué.

Le plus correct est une combinaison de plusieurs médicaments. La combinaison des moyens dépend de la forme de la maladie. Il est impossible de déterminer soi-même la posologie. Il est donc dangereux de commencer le traitement sans consultation préalable. L'hépatite B en cas de retard du traitement peut entraîner un certain nombre de complications dangereuses. Dans ce cas, l'état du patient se détériore fortement, des symptômes de jaunisse apparaissent, une cirrhose se joint.

Les méthodes populaires donnent également un bon résultat. Les recettes naturelles ne sont utilisées que dans les formes chroniques et comme méthode supplémentaire qui soutient l'activité fonctionnelle du foie.

Les médicaments offrant les meilleurs résultats de traitement sont ceux qui agissent directement sur le virus. Bien qu'ils provoquent des effets secondaires désagréables, on ne peut pas s'en passer dans le traitement de l'hépatite B.

En outre, l'hémodialyse est souvent effectuée, ce qui correspond à une purification du sang. En même temps, l'état général du patient s'améliore. Il est très important d'utiliser tous les moyens visant à stimuler le système immunitaire. Tous les médicaments supplémentaires pouvant nuire à l'état du corps sont contre-indiqués. Le traitement avec des médicaments hormonaux doit être interrompu. En cas d'hépatite sévère, des corticoïdes sont utilisés. L'opportunité de leur utilisation est déterminée par le médecin.

Traitement antiviral pour l'hépatite B chronique

La thérapie antivirale de l'hépatite B chronique a pour but de prévenir le développement de la cirrhose du foie, de l'insuffisance hépatique et du carcinome hépatocellulaire. L'hépatite virale B chronique ne conduit pas tous à ces résultats et, le cas échéant, plusieurs décennies après l'apparition de la maladie. C’est pourquoi, pour évaluer l’efficacité du traitement, on utilise des paramètres plus pratiques pour la mesure, notamment la suppression de la réplication du virus, la disparition de l’antigène e du virus de l’hépatite B (HBeAg), la disparition de l’antigène de surface de l’hépatite B (HBsAg), la normalisation de l’alanine aminotransférase (ALT) et amélioration du tableau histologique du foie [1, 2]. Les résultats d'études auxquelles ont participé des patients n'ayant pas suivi de traitement témoignent d'une réplication active persistante du virus de l'hépatite B ou d'une inflammation du foie, qui reflète un taux élevé de réplication de l'ADN de l'hépatite B sérique, une activité accrue de l'ALT et la détection d'HBeAg. Tout cela indique un risque accru de progression de la pathologie [3-7]. Ainsi, pour déterminer les indications du traitement de l'hépatite virale chronique B, il est nécessaire de s'appuyer sur le niveau de réplication virale, ainsi que sur l'activité et le stade des modifications pathologiques du foie [1,8-10].

Au cours de la dernière décennie, le nombre de médicaments enregistrés pour le traitement de l'hépatite B est passé de 1 (interféron) à 7, dont 5 analogues de nucléotide oraux (nucléosides) et 2 interféron - standard et pégylé (pegIF). La disponibilité de médicaments dotés d'une activité antivirale puissante, sans danger pour les patients atteints de cirrhose et d'insuffisance hépatique, a accru la capacité des médecins à prescrire un traitement pour l'hépatite B. Cela a entraîné une diminution du nombre de patients atteints d'hépatite B virale inclus dans la liste d'attente pour une transplantation du foie. [11] et ont également augmenté l'espérance de vie moyenne de ces patients [12]. Malgré cela, il reste encore beaucoup de questions dont les réponses exactes n'ont pas été trouvées: 1) quand commencer le traitement, 2) quel médicament prescrire en premier lieu, et 3) quand il est possible d'annuler le traitement. Cet article traite du traitement initial de la maladie. Le traitement des patients présentant une résistance aux médicaments antiviraux est décrit dans Locarnini S. dans la revue Clinics in Liver Disease, N ° 14, 2010.

Quand commencer le traitement

La décision d’instaurer un traitement antiviral chez les patients présentant un état hépatique mettant en jeu le pronostic vital et associés à l’hépatite virale B, chez qui le bénéfice attendu de l’action des médicaments l’emporte de manière significative sur le risque pour la santé, n’est pas difficile. Il est plus difficile de prendre une telle décision à un stade précoce de la maladie, car les médicaments modernes ne permettent pas d’éradiquer le virus et que la plupart des patients nécessitent un traitement à long terme, parfois tout au long de la vie, afin de prévenir des résultats cliniques indésirables. La figure 1 montre les indications pour la prise en charge thérapeutique de l'hépatite virale B.

Maladie du foie mettant la vie en danger

Chez les patients atteints d'une maladie du foie mettant en jeu le pronostic vital, telle qu'une insuffisance hépatique aiguë, une cirrhose du foie décompensée ou une exacerbation grave de l'hépatite B chronique, la décision de commencer le traitement est évidente. Malgré l'absence d'essais cliniques contrôlés randomisés portant sur un traitement antiviral dans de telles conditions, ses effets positifs ont déjà été démontrés dans des études de cohortes et des séries de cas cliniques [13, 14]. Ces études ont montré qu'un traitement antiviral stabilisait la fonction hépatique, permettant ainsi aux patients d'attendre une greffe d'organe. Dans certains cas, la fonction hépatique s'améliore à un niveau permettant à ces patients d'être rayés du rôle en attente d'une greffe. Chez les patients qui doivent subir une greffe du foie, une diminution du taux d'ADN du virus de l'hépatite B avant une chirurgie réduit également le risque de récurrence de l'hépatite après une greffe d'organe.

Les patients présentant une atteinte hépatique mettant en jeu le pronostic vital doivent recevoir un traitement antiviral, quels que soient le taux d’ADN de l’hépatite B sérique et l’activité ALT. Dans ce cas, le traitement doit être prescrit le plus tôt possible, car il peut prendre de 3 à 6 mois pour obtenir un effet clinique favorable [14].

Cirrhose compensée

Chez les patients atteints de cirrhose compensée, il existe un risque de décompensation de la fonction hépatique ou de carcinome hépatocellulaire. Un essai clinique clé à double insu, randomisé et contrôlé contre placebo de la lamivudine chez des patients présentant une fibrose de ponte ou une cirrhose et un taux élevé de réplication du virus de l'hépatite B [niveaux d'AgHBe et / ou de sérum dans le sérum positifs, 700 copies de LLC / ml (environ 140 UI ml / ml)] le traitement par la lamivudine réduit significativement le risque de progression de la maladie, défini comme une augmentation de 2 points ou plus du score de Child-Turcotte-Pugh, l'apparition d'une décompensation clinique ou l'apparition d'un carcinome hépatocellulaire [15]. Une différence significative dans le critère principal d'évaluation entre le groupe expérimental et le groupe témoin (7,8 vs 17,7%) a été observée après une moyenne de 32,6 mois, ce qui a poussé le comité indépendant de sécurité et de surveillance à recommander l'arrêt du travail. une différence significative entre les groupes dans l'incidence du carcinome hépatocellulaire a été détectée (3,9 vs 7,4%; p = 0,047).

Schéma 1. Indications pour la nomination du traitement de l'hépatite virale B [1]

Le traitement est clairement indiqué:

  • Insuffisance hépatique aiguë
  • Cirrhose ou complications cliniques de l'hépatite B
  • Fibrose prononcée avec taux sériques élevés d'ADN du virus de l'hépatite B
  • AgHBs positif chez un patient présentant une chimiothérapie programmée ou un traitement immunosuppresseur

Le traitement peut être indiqué:

  • Hépatite B chronique active HBeAg ou négative

Le traitement n'est généralement pas indiqué:

  • Hépatite B chronique HBeAg positive en phase d'immunotolérance
  • Hépatite B chronique à AgHBe négatif dans l'état de porteur inactif

Les données obtenues ont servi de base à de nombreux experts pour recommander un traitement antiviral à tous les patients atteints de cirrhose compensée. Cependant, les effets bénéfiques du traitement antiviral sur les résultats cliniques chez les patients présentant une cirrhose compensée et un faible ADN de l'hépatite B sérique n'ont pas été prouvés. Selon les directives cliniques de l'Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD, Association pour l'étude des maladies du foie), un traitement antiviral doit être administré aux patients présentant une cirrhose indemnisée et des taux sériques d'ADN de l'hépatite B supérieurs à 2 000 UI / ml [8]. Une limite aussi basse du taux sérique d'ADN de l'hépatite B a été choisie en raison du fait que les données récemment obtenues corroboraient l'association d'une augmentation persistante du taux d'ADN du virus de l'hépatite B avec une augmentation du pourcentage de mortalité due au développement d'une pathologie hépatique et d'un carcinome hépatocellulaire. Simultanément, le risque augmente si le taux sérique d'ADN du virus de l'hépatite B dépasse 10 000 copies / ml (-2 000 UI / ml) [5, 6].

Pathologie du foie sans fibrose prononcée

Au cours de l'hépatite virale chronique B, on distingue généralement 4 phases (bien que tous les patients ne développent pas toutes les phases et que la durée de chacune d'elles varie de manière significative selon les personnes) [16]. Pour les patients sans fibrose prononcée, le traitement antiviral est recommandé uniquement en phase de clairance immunitaire ou de réactivation, mais pas en phase de tolérance immunitaire ou d’état de porteur inactif. La décision de commencer le traitement repose sur la réplication du virus de l'hépatite B et de l'activité ou du stade de la pathologie hépatique avec une correction pour l'âge du patient, le statut AgHBe et d'autres facteurs, tels que l'opinion du patient lui-même (Fig. 1 et 2) [17].

Fig. 1. Algorithme de traitement des patients atteints d’hépatite B HBeAg-positive ici et à la Fig. 2: AJIT - alanine aminotransférase; VHB - virus de l'hépatite B; VGN - la limite supérieure de la normale.

Fig. 2. Algorithme de traitement des patients atteints d’hépatite B HBeAg négative

La phase d'immuno-tolérance est caractérisée par la présence d'HBeAg, une activité AJIT normale et un taux élevé d'ADN de l'hépatite B sérique. La thérapie antivirale n'est pas recommandée dans cette phase, car la plupart des patients présentent une légère inflammation avec peu ou pas de fibrose [18, 19]. De plus, des études ont montré que chez les patients restant dans cette phase, les résultats cliniques, ainsi que la progression de la fibrose, étaient rarement détectés [18,20]. Une autre raison du retard dans la nomination d'un traitement antiviral est sa faible efficacité dans cette phase. La plupart des études ont montré que la séroconversion induite par la thérapie (interféron et analogue de nucléose (t) ida) chez les patients présentant une activité AJIT normale ou légèrement élevée (1 à 2 fois supérieure à la limite supérieure de la normale) est rare (2 points et sans détérioration sur l’échelle de la fibrose).

Les 5 analogues de nucléose (t) des ides enregistrés sont caractérisés par une bonne tolérance, mais, comme pour l'utilisation d'autres analogues de nucléos (t) des ides, il existe un risque potentiel de développer une toxicité mitochondriale et une acidose du lactate. Le récent retrait de la clevudine du marché, dont les effets indésirables inclus la toxicité mitochondriale et la myopathie [31, 32], témoigne de la nécessité de rester vigilant. L'effet néphrotoxique de l'adéfovir et du ténofovir a été détecté chez 3% des patients après une administration continue de 3 à 5 ans [33, 34]. Dans le même temps, un dysfonctionnement tubulaire rénal, le syndrome de Fanconi (Fanconi) a été observé. L'utilisation de la telbivudine pendant plus de 3 ans était accompagnée de myalgies / myosites et de neuropathies périphériques chez respectivement 1,4% et 0,28% des patients. Le risque de développer une neuropathie périphérique a augmenté de manière significative chez les patients traités par la telbivudine et le peginterféron (18,75%) [35, 36]. Une étude récente a montré que la prescription d’entécavir à des patients présentant une fonction hépatique décompensée était accompagnée d’une incidence élevée d’acidose lactique [37].

Les analogues de la nucléose (t) des acides conviennent mieux aux patients présentant une fonction hépatique décompensée, aux contre-indications à l'administration d'interféron et aux patients qui acceptent une utilisation à long terme du médicament. L'entécavir et le ténofovir ont le meilleur profil d'efficacité, d'innocuité et de résistance aux médicaments parmi les 5 médicaments enregistrés. Il est préférable de prescrire l’entécavir aux patientes présentant un risque accru de développer une insuffisance rénale et le ténofovir aux jeunes femmes (y compris celles qui souhaitent devenir enceintes), ainsi qu’aux patientes ayant reçu de la lamivudine dans le passé. Lamivudin et Telbivudin ne doivent pas être prescrits au cours du traitement de première intention en raison de la fréquence élevée de la pharmacorésistance. L'adéfovir est presque complètement remplacé par le ténofovir en raison d'une faible activité antivirale.

L'interféron est contre-indiqué chez les patients présentant une cirrhose du foie décompensée en raison du risque de sepsis sévère et de progression de l'insuffisance hépatique [38, 39]. Il est également déconseillé de le prescrire aux patients présentant une exacerbation sévère de l'hépatite virale B chronique, une insuffisance hépatique aiguë et aux patients recevant un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie. L'interféron peut être prescrit aux patients présentant une cirrhose compensée, une fonction hépatique synthétique normale et aucun signe d'hypertension portale. Dans le cadre d'un vaste essai clinique sur pegIFN-a2a, des augmentations de l'activité de l'ALAT (> 5 fois la limite supérieure de la normale) n'ont pas entraîné de décompensation hépatique, malgré le fait que chez 18% des patients avec H BeAg positif et 31% des patients avec HBeAg- L'hépatite négative, traitée par pegIFN en monothérapie, a montré une fibrose prononcée ou une cirrhose compensée [40, 41].

Tableau 2. Fréquence de la réponse au traitement avec des préparations enregistrées de HBeAd-positif et HBeAd-négatif pour l'hépatite B * [2]

Note VHB - virus de l'hépatite B; * - une biopsie du foie a été réalisée 24 semaines après la fin du traitement; ** - l'heure à laquelle la réponse a été estimée en années; * * * - l'évaluation a été réalisée après l'arrêt du traitement.

Dans plusieurs études, les facteurs pronostiques d'une réponse positive au traitement par interféron pégylé ont été étudiés afin de sélectionner plus précisément un groupe de patients. Dans une analyse rétrospective de données généralisées sur 721 patients inclus dans 2 études de phase pegIFN 111, les facteurs pronostiques d'une réponse positive au traitement chez les patients présentant une hépatite H Be Ag positive étaient une activité élevée de l'AJ1T, un faible taux d'ADN du virus de l'hépatite B, le sexe féminin, le et l'absence de traitement préalable à l'interféron. Les meilleurs résultats ont été atteints chez les patients infectés par un virus de génotype A à activité AJ1T élevée ou à faible ADN viral, ainsi que chez les patients infectés par des virus de génotype B ou C présentant une activité AJIT élevée et un ADN viral faible [42].

L'interféron diffère des analogues de nucléos (t) analogues en ce qu'il a un effet immunomodulateur et antiviral, ce qui peut entraîner un taux plus élevé de disparition de HBsAg et une suppression virale plus longue [42, 43]. Trois ans après le traitement, 28% des patients atteints d'hépatite HBeAg négative traités par pegIFN présentaient un taux d'ADN du virus de l'hépatite B de 10 000 copies / ml et moins de 15% des patients traités par Lamy-Woodin (/ 7 = 0,039). De plus, chez 8,7% des patients recevant pegIFN, la disparition de HBsAg a été détectée. Dans le groupe lamivudine, aucun des patients n’avait un effet similaire [43].

Ces données indiquent que les meilleurs candidats au traitement par interféron sont les patients jeunes ne présentant pas de maladies somatiques ou psychiatriques concomitantes et refusant un traitement à long terme. Chez les patients présentant une hépatite HBeAg-positive, le génotype du virus doit être pris en compte et l'interféron doit être prescrit si le génotype A est détecté [42].

Une thérapie combinée a été proposée dans le cas où une activité antivirale additive ou synergique est développée, ainsi que pour prévenir le développement de la résistance aux médicaments antiviraux. Dans la plupart des essais cliniques de polythérapie, la lamividine a été utilisée comme analogue de nucléose (t) des ides. Les résultats des études ont montré que la combinaison de la lamivudine avec le pegIFN ou d’autres analogues de nucléosides n’avait aucun avantage évident sur la monothérapie en termes de rapidité et d’ampleur de la suppression virale. Le principal avantage de ces associations est la réduction du développement de la résistance à la lamivudine. La résistance à l'entécavir ou au ténofovir est rare en monothérapie.

La combinaison de pegIFN et d'analogue de nucléosis (t) ida

Par rapport à la monothérapie pegIFN, l’ajout de lamivudine a entraîné une suppression virale plus sévère.

> Mais cet avantage n'a pas persisté après l'arrêt du traitement [40, 41, 44]. L'association de pegIFN et de lamivudine s'est également accompagnée d'une incidence plus faible de résistance à la lamivudine par rapport à la lamivudine en monothérapie, tandis qu'une résistance à la lamivudine n'a pas été observée chez les patients recevant une monothérapie par pegIFN. Une étude clinique associant pegIFN et la telbivudine a été arrêtée en raison d’une incidence plus élevée de neuropathie périphérique. Actuellement, les essais cliniques d'association de pegIFN et d'entecavir avec l'administration simultanée ou échelonnée de 2 médicaments et de différentes durées d'entecavir se poursuivent.

Traitement d'association de nucléose (t) isides

Tous les médicaments oraux actuellement prescrits et prescrits pour le traitement de l'hépatite B agissent sur la polymérase du virus. De plus, les mutations qui provoquent une résistance à un médicament peuvent également affecter le développement de la résistance à un autre. Les études cliniques de traitement d'association avec des analogues de nucléotide (t) -ides à ce jour ont montré l'absence d'activité antivirale additive ou synergique et une diminution (mais non disparition complète) de la résistance à la lamivudine.

Une étude de phase II comparant l'effet de l'association de la telbivudine et de la lamivudine avec la monbivudine ou la lamivudine en monothérapie a montré que l'association associait une efficacité égale ou inférieure à celle de la monbivudine en monothérapie [45]. Ce résultat est probablement dû au fait que la Telbivudine et la Lamividine sont des L-nucléosides et que des mutations contre un médicament provoquent une résistance croisée avec un autre.

Une autre étude a comparé les effets d'une association de lamivudine et d'adéfovir avec la lamivudine en monothérapie. L'étude comprenait 115 patients atteints d'hépatite HBeAg-positive [46]. La diminution initiale du taux sérique d'ADN de l'hépatite B entre les groupes ne différait pas. À la semaine 104 de l'étude, la proportion de patients présentant un taux indéterminé d'ADN sérique de l'hépatite B et une séroconversion pour l'HBeAg était également comparable. Les patients du groupe sous thérapie combinée présentaient une incidence de résistance à la lamivudine significativement plus faible (15%) que dans le groupe sous monothérapie par lamivudine (43%). La forte incidence de résistance à la lamivudine dans le groupe de traitement d'association était inattendue et probablement liée à la faible activité antivirale de l'adéfovir.

Observation des patients pendant le traitement

Observer les patients pendant le traitement vous permet d’évaluer la réponse au traitement, la tolérance au médicament et l’observance du traitement. Tous les patients pendant le traitement et au moins 24 semaines après son annulation doivent être sous surveillance médicale étroite en cas d'exacerbation possible de l'hépatite (due à la réactivation du virus), ce qui nécessite une reprise immédiate du traitement. Un suivi à long terme est nécessaire pour détecter les exacerbations tardives, pour estimer la durée de la réponse et la fréquence de disparition de HBsAg. La surveillance du carcinome hépatocellulaire doit être effectuée conformément aux directives cliniques, même chez les patients présentant une suppression virale persistante au cours du traitement ou une réponse virologique persistante après son annulation.

Les patients recevant de l'interféron pégylé doivent subir un examen clinique toutes les 12 à 24 semaines. Une numération globulaire complète et des tests hépatiques fonctionnels doivent être effectués tous les 4, puis toutes les 4 à 12 semaines. Toutes les 12 semaines, le taux d’ADN du virus de l’hépatite B dans le sérum doit être déterminé. Les taux d'hormones thyroïdiennes sont contrôlés toutes les 12 semaines pendant le traitement et toutes les 24 semaines après son arrêt. La présence d'anticorps HBeAg et anti-HBe doit être déterminée toutes les 12 à 24 semaines chez les patients présentant une hépatite HBeAg positive. La présence d'HBsAg est contrôlée toutes les 24 à 48 semaines. Une analyse rétrospective de patients recevant pegIFN a montré qu'une diminution du titre de HBsAg au cours des 12 à 24 premières semaines sert de facteur pronostique pour la suppression virale à long terme et la disparition de HBsAg [47]. De même, une diminution du titre en AgHBe a servi de facteur pronostique pour sa disparition chez les patients pour lesquels l'AgHBe n'avait pas été détecté avant le traitement [48]. Ces données suggèrent que la surveillance du titre HBeAg ou HBsAg peut aider à évaluer la durée du traitement et à identifier les patients présentant une faible probabilité de détecter un effet positif en cas d'utilisation ultérieure d'interféron. Cependant, cette hypothèse nécessite des recherches supplémentaires.

Les patients recevant un traitement par des analogues de nucléosides doivent être soumis à un examen clinique toutes les 24 semaines, tout en soulignant la nécessité de suivre le traitement de près. Le taux d'ADN du virus de l'hépatite B et l'activité sérique de l'AJIT doivent être surveillés toutes les 12 et 24 semaines, puis toutes les 12 à 24 semaines. Chez les patients présentant une réponse virologique sous-optimale, un effet positif peut être obtenu si un deuxième médicament est ajouté. Cette approche repose sur l'expérience de l'utilisation de la lamivudine et de la telbivudine - médicaments caractérisés par une incidence plus élevée de résistance à ces substances. Dans le même temps, l'applicabilité de cette stratégie et des critères de réponse sous-optimale chez les patients recevant entévir ou ténofovir n'a pas été établie. Les anticorps HBeAg et anti-HBe doivent être déterminés toutes les 24 à 48 semaines chez les patients présentant une hépatite HBeAg positive avant le traitement. Chez les patients présentant une hépatite HBeAg négative, les taux d'HBsAg doivent être surveillés chaque année. Chez les patients recevant de l'adéfovir ou du ténofovir, il est nécessaire de surveiller le taux de créatinine sérique toutes les 24 semaines (ou plus souvent s'il s'agit de patients plus âgés ou d'un risque accru de développer une insuffisance rénale).

Quand puis-je arrêter le traitement?

Dans l’idéal, un traitement antiviral doit être effectué avant la disparition de l’HBsAg. Cependant, la probabilité que cet événement se produise est faible et s’élève à environ 3-5% après 3-5 ans de traitement avec des analogues de nucléose (tonnes) d’ides et à 5-10% après 5 ans de traitement par interféron pégylé.

PegIFN est prescrit pour un traitement limité, car ses effets immunomodulateurs peuvent persister même après l'arrêt du traitement. D'après les résultats des études cliniques de phase III, la durée recommandée de traitement est de 48 semaines pour les patients atteints d'hépatite HBeAg positive ou HBeAg négative. Des études sont actuellement en cours pour déterminer si un traitement plus court est suffisant pour les patients atteints d'hépatite HBeAg positive et dans des «circonstances atténuantes» telles qu'un virus de génotype A, une activité AJIT élevée et de faibles niveaux d'ADN du virus de l'hépatite B. que le suivi du titre HBsAg permet d'identifier une population de patients à réponse lente, pouvant bénéficier d'un effet positif d'un traitement à long terme, ainsi que les patients ne répondant pas au traitement, continuant à togo devient inutile. Mais cette approche nécessite toujours la confirmation de nouvelles données de recherche.

Des analogues de nucléose (t) ides sont administrés jusqu'à ce que le point final souhaité soit atteint. Un traitement à vie est recommandé chez les patients présentant une cirrhose décompensée en raison du risque d'exacerbation fatale après son sevrage. Pour les patients atteints de cirrhose compensée, certains experts recommandent également un traitement à vie. Compte tenu des données indiquant un développement inverse de fibrose ou de cirrhose chez les patients atteints de suppression virale subsistant après 3 à 5 ans de traitement antiviral, nous pouvons recommander l'arrêt du traitement aux patients présentant un développement inverse confirmé de la cirrhose et une disparition de l'HBsAg (sous réserve d'une surveillance attentive et de la possibilité d'une reprise immédiate exacerbation biochimique ou clinique).

Selon les directives cliniques de l'Association américaine pour l'étude des maladies du foie (AASLD, Association pour l'étude des maladies du foie), chez les patients présentant une hépatite HBeAg positive sans cirrhose progressive, le traitement doit être poursuivi jusqu'à la séroconversion de HBeAg (anticorps anti-HBe négatifs, HBeAg). positif, l'ADN du virus de l'hépatite B dans le sérum n'est pas détecté) et ne s'arrête qu'après 6 mois de traitement supplémentaire [8]. De nombreux experts s'interrogent sur la validité de l'utilisation de la séroconversion AgHBe comme critère thérapeutique, en rappelant que certains patients ont toujours une virémie après la séroconversion AgHBe et qu'après l'arrêt du traitement, jusqu'à 50% des patients redeviennent positifs. Ces arguments indiquent que de nombreux patients passent à l'état de porteur inactif et y restent pendant des mois, des années et des décennies après la séroconversion AgHBe. Ainsi, l’arrêt du traitement chez les patients ayant terminé leur consolidation après séroconversion AgHBe n’a de sens que s’ils continuent à être observés.

Pour les patients atteints d'hépatite HBeAg-négative sans progression vers la cirrhose, le critère d'évaluation thérapeutique n'a pas été établi. L'exacerbation se produit souvent chez les patients ayant terminé un traitement de 2 ans avec un taux indéterminé d'ADN sérique de l'hépatite B, observé depuis au moins un an [49]. Les données préliminaires d'une petite étude indiquent que, parmi les 33 patients ayant cessé le traitement par l'adéfovir (après 4-5 ans, avec un taux indéterminé d'ADN du virus de l'hépatite B pendant au moins 3 ans), 18 ont présenté une persistance clinique. rémission et, dans 9 AgHBs, ont disparu en moyenne 5 ans après l’arrêt du traitement [50]. Dans le même temps, tous les patients ont présenté une rechute virologique peu après l’arrêt du traitement. Mais au cours du suivi (après l’arrêt du traitement), le taux d’ADN du virus de l’hépatite B dans le sérum a été faible, voire indéfinissable. Pour confirmer ces données et identifier les facteurs pronostiques du développement d'une rémission clinique persistante, des recherches supplémentaires sont nécessaires. Ces informations peuvent aider à sélectionner les patients pouvant arrêter le traitement, ce qui les soulagera de la nécessité de prendre des médicaments à vie.

Traitement antiviral pour l'hépatite B chronique

Médicaments antiviraux

En Russie pour le traitement de l'hépatite chronique B (CHB) enregistré

  • interféron pégylé (Peg-IFN-α-2a, α-2b) et interféron à action brève (IFN-α-2a ou α-2b),
  • lamivudine
  • entecavir,
  • telbivudine.

Dans le même temps, chaque groupe de médicaments antiviraux présente certains avantages et inconvénients.

Le Peg-IFN est plus efficace chez les patients présentant un taux d'ALAT 2 à 3 fois supérieur à la normale, une inflammation sévère selon une étude morphologique du foie et un taux de virémie inférieur à 2x10 6 UI / ml.

Les résultats du traitement sont influencés par le génotype du virus (la plus grande efficacité est obtenue avec les génotypes A et B, la plus petite avec le génotype D). Cependant, le génotype du virus est moins prédictif en termes de succès du traitement par rapport au niveau d'ALT et ne peut pas déterminer le choix du médicament pour commencer le traitement.

L’avantage de la thérapie par interféron est l’absence totale de résistance génotypique, les inconvénients étant un large éventail de contre-indications au traitement (y compris la CPU décompensée) et la présence de nombreux effets secondaires.

Les particularités des analogues nucléosidiques modernes (entécavir et telbivudine) sont la fréquence élevée d'atteintes indétectables d'ADN du VHB dans le sang après 48 semaines de traitement (suppression rapide de la réplication du VHB) - dans 60 à 67% des cas d'hépatite B HBe-positive et dans 74 à 78% des cas. HBe négatif, la possibilité d'utiliser ces médicaments chez les patients atteints de cirrhose (y compris décompensée).

Les inconvénients incluent la durée indéterminée du traitement du CHB HBe négatif, la possibilité de développer une résistance génotypique et la nécessité de passer à un autre médicament (le risque de développer une résistance est plus élevé que chez les patients n'ayant jamais reçu de nucléosides par exemple, lors du passage du traitement par la lamivudine à l’entécavir) ou de l’ajout d’un autre médicament au traitement (thérapie combinée avec des médicaments du groupe des nucléosides et du groupe des analogues de nucléotides - tenof sup et lamivudine, tenofovir et entécavir, telbivudine et tenofovir).

Indications du traitement antiviral du CHB

Conformément aux recommandations de l'Association européenne pour l'étude du foie 2009 (guides de pratique clinique EASL 2009), les indications de traitement reposent sur la combinaison de trois indicateurs permettant de déterminer l'évolution de la maladie:

  • niveau de charge virale;
  • activité sérique de l'ALT;
  • histologiquement (morphologiquement) le degré d'activité établi et le stade de l'hépatite.

Un traitement antiviral est recommandé au patient en présence des conditions suivantes.

  • Taux d'ADN du VHB dans le sang supérieur à 10 000 copies / ml (2 000 ME / ml);
  • et / ou une activité ALT supérieure à la limite supérieure de la normale;
  • Selon les résultats de l’évaluation PBP (échelle METAVIR), on a diagnostiqué une activité hépatique élevée et / ou une fibrose significative A2 ou F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 points et Ishak ≥7 points; METAVIR F2 = Knodell et Ishak 3 points).

Si l'étude du niveau de l'ADN du VHB dans le sang n'est pas disponible, mais que l'analyse qualitative de l'ADN du VHB est positive, les principaux critères de prescription du traitement devraient être les données de biopsie du foie - un processus nécro-inflammatoire actif (A2) et / ou un stade de fibrose hépatique 2 et au-dessus (A2F2 et plus, conformément à METAVIR). Il est nécessaire de prendre en compte l'augmentation du taux d'AlAT en l'absence de raisons autres que l'infection par le VHB.

Les valeurs normales d'ALAT en présence de fibrose de stade 2–3 et un test positif pour l'ADN du VHB ne constituent pas un obstacle à l'utilisation du PVT. En l'absence de données sur les résultats histologiques de la biopsie du foie et sur le taux d'ADN du VHB, la mise en place d'un traitement antiviral est peu pratique. Le patient doit être référé pour un examen complet à un établissement médical disposant des capacités de diagnostic nécessaires.

Thérapie

Traitement de l'hépatite B chronique à HBe positive

Le principal objectif du traitement de l'HBB HBe-positif est de réaliser une séroconversion AgHBe, qui n'est pas déterminée par les méthodes modernes d'ADN du VHB dans le sang et par la normalisation des paramètres de l'AAT.

Le traitement de l'hépatite B chronique HBeAg-positive est possible avec des analogues d'interféron standard et pégylés et des nucléosides.

  • L'interféron standard est appliqué à raison de 5 millions d'unités par jour ou de 10 millions d'unités tous les deux jours pendant 16 semaines.
  • Peg-IFN est utilisé pendant 48 semaines à doses standard 1 fois par semaine. L'utilisation d'interféron pégylé permet d'obtenir une réponse stable chez 25 à 30% des patients. En l'absence de réponse au traitement ou en cas de rechute après sa cessation, un traitement prolongé par des analogues nucléosidiques, de préférence un médicament présentant une barrière génétique à la résistance élevée, l'entecavir, est possible car, dans le cas de l'hépatite HBe-positive, le niveau de virémie est généralement très élevé.
  • La nucléose (TI) est similaire à l'entecavir (baraklyud), à la telbivudine (seivo), à la lamivudine (zeffix), au ténofovir (virsad, non homologué en Russie pour le traitement des patients atteints d'hépatite chronique B).

La durée d'utilisation des analogues de nucléosides dans l'hépatite B chronique HBe-positive est déterminée par le statut HBe du patient pendant le traitement. S'il est possible d'obtenir une séroconversion, il est recommandé de poursuivre le traitement (traitement de consolidation) pendant 24 à 48 semaines (de préférence 48 semaines) après son apparition, puis, si un niveau indétectable de virémie persiste, il est possible d'annuler le PVT.

Si la séroconversion ne peut être obtenue mais qu'un niveau indétectable de virémie persiste, il est recommandé de poursuivre le traitement indéfiniment, car l'arrêt du médicament peut entraîner une exacerbation virologique et biochimique.

Traitement de l'hépatite B HBeAg négative

L’objectif principal du traitement de l’hépatite B chronique HBeAg négative est l’élimination de l’ADN du VHB et la normalisation de l’activité ALT. Le traitement est possible avec des préparations d'interféron pégylées standard et des analogues de nucléos (ty).

  • Le Peg-IFN et l'interféron standard sont utilisés pendant 48 semaines. La fréquence d'utilisation et les doses sont similaires à celles de l'HBeAg positif. En l'absence de réponse au traitement ou en cas de rechute après son arrêt, il est possible qu'un traitement à long terme par des analogues nucléosidiques (de préférence un médicament doté d'une barrière génétique élevée à la résistance - entécavir).
  • Les analogues de nucléosides sont l’entécavir, la telbivudine ou la lamivudine. La durée du traitement par l'hépatite B chronique HBeAg négative n'est pas définie et diverses approches sont possibles:
    • - avant le début de la clairance de l'AgHBs (sa fréquence est en moyenne de 2 à 5% pendant 2 à 4 ans de traitement).
    • - thérapie tout au long de la vie (inconvénients: coût élevé, sécurité inconnue, risque de développer une pharmacorésistance).
    • - 2 à 3 ans après le début de la rétention en suspension dans l'air (il existe toujours un risque de récurrence de la maladie, mais sa fréquence n'a pas encore été établie)

Caractéristiques du traitement dans des groupes distincts de médicaments

Préparations d'interféron

Le traitement avec peginterféron-α2a (Pegasys®) est réalisé pendant 48 semaines à une dose de 180 µg 1 fois par semaine par voie sous-cutanée.

Le peginterféron-α2b (PegIntron®) est administré à raison de 0,5 ou 1,0 µg / kg une fois par semaine pendant 24 à 52 semaines. La dose est choisie en fonction de l'efficacité et de la sécurité attendues.

Le traitement avec l'interféron pégylé démontre actuellement le taux maximum de séroconversion HBe / anti-HBe dans l'hépatite HBe-positive (30%), la séroconversion HBsAg / anti-HBs (3-4%), une réponse virologique soutenue (30%) après l'arrêt du traitement. comparativement à d’autres groupes de médicaments d’une durée standard de 48 semaines.

Des taux indéterminés de virémie au cours du traitement peuvent être atteints chez 25 et 63% des patients, une normalisation de l'activité des ALT chez respectivement 38 et 39% des patients atteints de CHB HBe positif et HBe négatif, et une amélioration de l'histologie hépatique chez 52% des patients ayant terminé le traitement pendant 48 semaines..

Lamivudin (Zeffix®)

Le traitement par la lamivudine est administré à une dose de 100 mg par jour, par voie orale.

Lamivudin a un bon profil d'innocuité. Chez les patients atteints du VHB chronique HBe-positif, il est possible d'obtenir une séroconversion AgHBe / anti-HBe dans 16-18% des cas au cours d'une année de traitement et dans 27% des cas avec l'utilisation de ce médicament pendant 2 ans. L'amélioration du schéma histologique a été enregistrée indépendamment de la séroconversion chez environ 50% des patients au cours de l'année qui a suivi le début du traitement.

La thérapie combinée avec l'interféron et la lamivudine n'a pas montré d'avantages par rapport à la monothérapie à l'interféron pégylé en termes de développement d'une RVS. Le traitement à la lamivudine présente un inconvénient important, à savoir une forte probabilité de développer une résistance génotypique au médicament (24 et 39% après 1 et 2 ans, respectivement).

Entecavir (Baraclude®). Le médicament est prescrit à raison de 0,5 mg par jour, par voie orale, à des patients n'ayant jamais reçu d'analogues nucléosidiques. Avec la résistance développée ou réfractaire à la lamivudine ou à la telbivudine, le traitement est administré à une dose de 1,0 mg par jour. L'entécavir a un bon profil d'innocuité et supprime efficacement et rapidement la réplication du VHB dans les 48 semaines de traitement (efficacité de 67% et 90% chez les patients infectés par le VHB et négatifs).

La fréquence de normalisation de l’AlAT est respectivement de 68 et 78%. La réponse histologique dans les deux cas de VHB est enregistrée chez 70 à 72% des patients après 48 semaines de traitement.

La fréquence de séroconversion HBe / anti-HBe après un an de traitement est de 21%, mais elle peut atteindre 31% avec la poursuite du traitement pendant 2 ans. L'entecavir présente un avantage significatif: sa faible probabilité de développer une résistance au traitement (1,2% après 6 ans de traitement). Toutefois, chez les patients auxquels l'entecavir a été prescrit en raison de la résistance déjà développée à la lamivudine ou à la telbivudine, le risque de développer une résistance génotypique à l'entecavir augmente respectivement de 6 et 15% après 1 et 2 années de traitement.

La telbivudine (Sebivo®). Le traitement est effectué à une dose de 600 mg par jour, par voie orale. Le médicament se caractérise par un bon profil d'innocuité, supprime efficacement la réplication du VHB dans les 48 semaines du traitement (efficacité de 60 et 88% respectivement dans l'HCV positive et négative, et plus de 70% dans la formation d'une rémission biochimique pour les deux formes d'hépatite). La réponse histologique est enregistrée chez 65 à 67% des patients atteints de VHB chronique HBe positif ou négatif.

La fréquence de séroconversion HBe / anti-HBe après un an de traitement est de 23%, mais elle augmente à 29,6% avec la poursuite du traitement pendant 2 ans. Le risque de développer une résistance à la telbivudine est significativement inférieur à celui de la lamivudine, mais supérieur à celui de l'entécavir (4 et 17% après 1 et 2 années de traitement, respectivement).

Ténofovir Le traitement est effectué à une dose de 300 mg par jour per os. Les données sur l'efficacité et la sécurité d'utilisation à long terme du médicament s'accumulent.

Contre-indications pour la thérapie antivirale pour le CHB

Contre-indications au traitement par interféron

Les contre-indications à la thérapie antivirale par interféron sont dues aux effets secondaires de ce médicament et se résument principalement à des affections dans lesquelles la thérapie par interféron ne peut être effectuée (Tableau 9).

Tableau 9 Contre-indications au traitement par interféron

Contre-indications au traitement par analogues de nucléosides

  • Hypersensibilité à un analogue nucléosidique spécifique ou à tout autre composant du médicament.
  • Âge jusqu'à 18 ans.
  • Grossesse et allaitement.
    Les contre-indications sont les mêmes pour la lamivudine et la telbivudine: il est acceptable de l’utiliser pendant la grossesse, mais il est nécessaire de bien peser le rapport bénéfice / risque lors de la prescription du médicament. Les femmes à qui on prescrit un traitement à la lamivudine ou à la telbivudine doivent refuser d'allaiter.

Les analogues de nucléosides doivent être utilisés avec prudence dans les cas d'insuffisance rénale, chez les patients transplantés du foie après transplantation hépatique, chez les personnes âgées, tout en respectant les recommandations posologiques (tableau 10-12).

Tableau 10 Posologie recommandée de l'entécavir chez les patients atteints d'hépatite B chronique présentant une insuffisance rénale

* L'entécavir doit être pris après une séance d'hémodialyse. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique, aucune adaptation de la posologie n’est nécessaire.

Tableau 11 Posologies recommandées de la telbivudine chez les patients atteints d'hépatite B chronique présentant une insuffisance rénale

Tableau 12 Posologies recommandées de lamivudine chez les patients atteints d'hépatite B chronique présentant une insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale avec une clairance de la créatinine supérieure à 50 ml / min, aucune adaptation de la posologie n'est nécessaire. Si cette valeur est inférieure à 50 ml / min, une correction entre la dose du médicament est nécessaire.

La lamivudine doit être administrée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance rénale, une pancréatite (y compris les antécédents), une neuropathie périphérique (y compris des antécédents).

En cas d'insuffisance rénale modérée ou grave de la fonction rénale, la concentration sérique de lamivudine augmente en raison d'une diminution de sa clairance rénale. Par conséquent, chez les patients présentant une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml / min, il est recommandé de réduire la dose du médicament. Si une dose de moins de 100 mg / jour est requise, la lamivudine doit être utilisée sous forme de solution buvable.

Critères d'efficacité du traitement du CHB

Le traitement est considéré comme efficace s'il est atteint:

  • normalisation régulière du niveau d'AlAT.
  • suppression persistante de la réplication de l'ADN du VHB (diminution de la concentration en valeurs indétectables à partir de la 24e semaine de traitement et plus encore pendant toute la durée du traitement).
  • séroconversion soutenue AgHBe pour les patients initialement positifs AgHBe.

Le meilleur résultat du traitement est la disparition de HBsAg suivie de la séroconversion de HBsAg / anti-HBs, ce qui est extrêmement rare.

Surveillance des paramètres de laboratoire lors du traitement de l'hépatite B chronique

Traitement à l'interféron

Chez les patients recevant un traitement par interféron (pégylé et standard), il est nécessaire de surveiller chaque mois les indicateurs de l'analyse clinique globale du sang et de l'activité de l'AST et de l'ALAT.

Des analyses sanguines des hormones thyroïdiennes doivent être effectuées avant le traitement et surveillées aux 12, 24, 36 et 48e semaines de traitement.

Le taux d’ADN sérique du VHB doit être examiné à la semaine 24 pour évaluer la réponse primaire. Si, à ce stade, aucune diminution d'au moins 1 log10 de l'ADN du VHB n'est enregistrée, le traitement par interféron est considéré comme inefficace et est annulé.

Chez les patients HBeAg positifs, les HBeAg et les anti-HBe doivent être étudiés à 24, 48 semaines de traitement et 24 semaines après l'arrêt du traitement.

Une séroconversion AgHBe associée à une diminution du taux d'ADN du VHB inférieure à 2000 UI / ml (10 4 copies / ml) est considérée comme ayant l'effet du traitement. Le taux indétectable d’ADN du VHB pendant la période d’observation après l’arrêt du traitement est considéré comme la réponse optimale à cette réaction et est associé à une probabilité de disparition de 7-10% de l’HBsAg. La présence de HBsAg dans le sang doit être surveillée 6 mois après la séroconversion de HBeAg si le test de dépistage de l'ADN du VHB est négatif.

Chez les patients HBe-négatifs, le suivi de l'efficacité du traitement est similaire.

Une diminution du taux d'ADN du VHB inférieur à 2 000 UI / ml (10 000 copies / ml) est généralement associée à une rémission de la maladie. Le niveau indétectable d'ADN du VHB au cours de la période d'observation suivant l'arrêt du traitement est considéré comme la réponse optimale au traitement et est associé à la probabilité de disparition de l'AgHBs. La présence d'AgHBs dans le sang doit être surveillée tous les 6 mois si le test de l'ADN du VHB est négatif.

Tous les patients recevant un traitement par interféron doivent être examinés pour rechercher la présence d'effets secondaires connus du traitement par interféron (cytopénie, dysfonctionnement de la glande thyroïde, développement de la dépression, perte de poids, alopécie, etc.). En cas d'événement indésirable prononcé, la décision d'annuler le traitement est considérée individuellement pour chaque patient et est prise collectivement, en tenant compte des conclusions de spécialistes restreints - un dermatologue, un endocrinologue, un thérapeute, etc.

Traitement à long terme avec des analogues de nucléosides

Le taux d’ADN sérique du VHB doit être examiné à la 24e semaine de traitement afin d’évaluer la réponse primaire. Si à ce stade l'ADN du VHB n'est pas détecté, l'utilisation de l'entecavir est autorisée, à condition que le traitement continue jusqu'à 48 semaines, si le taux d'ADN du VHB a diminué à 4 log10 (10 4 copies / ml). Si le traitement est réalisé avec de la lamivudine ou de la telbivudine, s'il existe un taux détectable d'ADN du VHB (test qualitatif positif pour l'ADN du VHB dans le sang), la situation est considérée comme un risque élevé de développer une résistance au traitement même lorsque la charge virale ne dépasse pas 20 000 UI / ml (10 5 copies / ml), le remplacement de l'entecavir est possible.

Si l'ADN du VHB n'est pas détecté au cours de la 24e semaine de traitement par la telbivudine, le risque de résistance est considéré comme minime et le traitement peut être poursuivi.

Diagnostic de la résistance aux analogues de nucléosides

La survenue d'une résistance doit être suspectée en cas de

  • l'augmentation de l'activité de la TTA sur le fond de la thérapie antivirale au-dessus des valeurs atteintes dans le processus de traitement.
  • réponse sous-optimale au traitement (détection de l'ADN du virus par PCR en temps réel à la 24e semaine de traitement par la lamivudine ou à la telbivudine ou à la 48e semaine de traitement par l'entécavir ou le ténofovir).
  • augmentation de la charge virale pendant le traitement de 1 log10 UI / ml par rapport à la valeur minimale précédente, confirmée par au moins deux définitions.

Si le patient a reçu un diagnostic de résistance aux analogues nucléosidiques, les tactiques de traitement ultérieures sont déterminées collectivement dans les conditions d'un centre hépatologique spécialisé, où il est nécessaire d'envoyer le patient sans interrompre le traitement en cours.

Traitement de l'hépatite B chronique chez les patients présentant une infection mixte VHB / VHC

La stratégie et les tactiques de traitement pour l'infection mixte VHB / VHC n'ont pas encore été finalisées.

Considérant que l'IFN pégylé est efficace et enregistré pour le traitement du CHB et du CHC, il est considéré comme un médicament de première intention chez les patients présentant une infection mixte.

La tactique thérapeutique est déterminée par le spectre de marqueurs détectables des infections par le VHB et le VHC en présence d’une hépatite chronique d’étiologie mixte.

Chez les patients présentant une réplication prédominante du VHC (VHC + ARN, ADN du VHB) ou une réplication avérée du VHC et du VHB (VHC + ARN, ADN du VHB +), un traitement avec le programme de traitement de l'hépatite C chronique (Peg-IFN + ribavirine pendant 48 semaines) est recommandé.

Dans certains cas, après l'élimination persistante du virus de l'hépatite C et l'arrêt du traitement, l'infection par le VHB peut être réactivée chez la première catégorie de patients (en raison de l'élimination de l'effet inhibiteur du virus de l'hépatite C). Cette situation peut nécessiter la nomination d'analogues nucléosidiques au patient. Si seule l'activité de réplication du VHB est détectée (VHB + ADN, VHC – ARN), la monothérapie Peg-IFN est recommandée pendant 48 semaines.

Traitement de l'hépatite B chronique avec un agent delta

Le VHB avec un agent delta se caractérise en général par une évolution constante et par la possibilité de formation rapide (sur 10 ans) de cirrhose du foie, pour laquelle un traitement antiviral est recommandé pour la plupart des patients, dont l'efficacité n'a été prouvée que dans le contexte du traitement par interféron.

La faisabilité de la prescription d'un traitement à l'IFN n'est déterminée individuellement pour chaque patient qu'après avoir examiné les marqueurs de la phase de réplication du HDV et du VHB. Le traitement implique l'administration de fortes doses d'interféron standard (5 à 10 millions d'UI par jour) trois fois par semaine avec un traitement de longue durée (au moins 12 mois) ou un traitement par Peg-IFN aux doses standard pour le CHB.

L'efficacité du traitement est déterminée au plus tôt dans 24 à 48 semaines et est évaluée par la présence (absence) d'ARN du HDV ou par son niveau dans le sang. Si le traitement par interféron est mal toléré, une réduction de dose ou le choix d'une dose individuelle dans chaque cas particulier est admissible.

Traitement des patients souffrant d'insuffisance hépatique aiguë en cas de réactivation de l'infection par le VHB

En cas d'insuffisance hépatique aiguë causée par la réactivation de l'infection par le VHB, le traitement pathogénétique posyndromique à des fins de remplacement et de désintoxication, l'utilisation d'analogues de nucléosides et la transplantation orthotopique du foie sont envisagés.

L’efficacité du traitement avec des analogues de nucléosides dans la forme fulminante de l’hépatite B n’est pas strictement démontrée, mais elle est étayée et étayée.

Le traitement avec des analogues de nucléosides doit commencer par une diminution du taux d’infection à PTI inférieur à 40%, un INR supérieur à 1,5. Les analogues de nucléosides ayant une activité antivirale élevée et la capacité de supprimer rapidement la réplication du VHB (lamivudine, entécavir, telbivudine) à une dose quotidienne standard présentent l'avantage.

Traitement des patients VHB recevant un traitement immunosuppresseur

Les patients atteints d'hépatite B virale chronique qui suivent un traitement immunosuppresseur constituent un groupe de patients dont l'attitude à l'égard des directives traditionnelles pour le traitement de l'hépatite B chronique peut et doit être considérablement révisée. La prise en charge de ces patients doit être effectuée par des médecins de plusieurs spécialités.

Cela est dû à un très large éventail de situations cliniques spécifiques, dans la mesure où les marqueurs de l'hépatite B chronique peuvent être déterminés chez les patients présentant des cliniques de rhumatologie, d'oncohématologie et des hôpitaux pratiquant des greffes d'organes solides.

En règle générale, ce groupe de patients suit pendant longtemps un traitement immunosuppresseur, qui est essentiel pour obtenir une rémission de la maladie ou tout simplement pour des raisons de santé et pour prolonger la vie.

Le type et la durée du traitement immunosuppresseur prévu sont extrêmement importants.

De toute évidence, les traitements immunosuppresseurs à long terme et le type de traitement utilisé en association avec des agents immunosuppresseurs sont deux prédicteurs indépendants d’un risque élevé d’activation de l’infection chronique par le VHB.

Des études internationales multicentres menées démontrent un pourcentage important de réactivation de l'hépatite B chronique chez des patients présentant pratiquement tous les profils immunologiques de ses marqueurs - du simple «port» de l'AgHBs à la détection isolée de l'anti-HBcore dans le sérum. Il a été démontré que chez les patients atteints de maladies lymphoprolifératives, le risque de réactivation de l’infection par le VHB au cours du traitement par immunosuppresseurs avoisinait les 80%, ce qui aggravait de manière significative le développement de la situation clinique avec une aggravation de l’hépatotoxicité dans le contexte du traitement immunosuppresseur en cours.

Dans le cadre de ces conditions préalables, la prévention de la réactivation de la CHB devient très importante. On sait que chez 5 receveurs d'organes solides greffés provenant de donneurs sur 7, dans le sérum sanguin dont seul l'anti-HBcore est déterminé de manière isolée, l'hépatite B aiguë se développe dans le contexte du traitement par immunosuppresseurs.

Ainsi, les patients porteurs d'un «porteur» d'HBsAg, d'une définition isolée d'anti-HBcore, et plus encore de patients présentant des marqueurs de l'hépatite chronique qui, quel que soit le degré de virémie, doivent subir un traitement immunosuppresseur, doivent être considérés comme des candidats au traitement antiviral afin d'empêcher la réactivation de l'hépatite B chronique et de minimiser l'hépatotoxicité traitement immunosuppresseur.

Une question distincte du traitement antiviral de la CHB est la prescription d’interférons α, à la fois «courts» et pégylés. Dans la population discutée, leur utilisation devient très problématique: la présence d'une maladie somatique de fond, à propos de laquelle un traitement immunosuppresseur est prévu, est, si ce n'est une contre-indication absolue, au moins une limite significative aux indications d'un tel traitement.

Par exemple, il est impossible d'utiliser l'interféron chez les patients atteints de la forme active de la maladie de Crohn, de la colite ulcéreuse et de la polyarthrite rhumatoïde. Cependant, il existe des situations où l’interféron α (généralement standard) entre directement dans la composition du traitement immunosuppresseur (mélanome, cancer du rein hypernefroid, certaines variantes des maladies myéloprolifératives).

Dans ces cas, il est conseillé de surveiller la charge virale et les données des tests biochimiques dès le début du traitement. Si le syndrome cytolytique s'aggrave et que l'hépatite augmente au cours de la biopsie, ce qui est lié, selon les chercheurs, à la réactivation du VHB. L'adhérence aux analogues de nucléosides / nucléotides doit alors être envisagée. Il est souligné que l'utilisation des analogues de nucléosides attribués lors de l'utilisation de l'interféron a est associée à un risque moins élevé de développer des mutations spécifiques du virus.

HBsAg porteurs inactifs

Chez les patients qui sont supposés suivre un traitement immunosuppresseur au cours de la thérapie et pendant une période déterminée, il est préférable d’utiliser la lamivudine à une dose standard de 100 mg / jour, généralement pendant 6 mois supplémentaires après la fin du traitement immunosuppresseur, quel que soit le degré de virémie, au début du traitement immunosuppresseur et complétant son parcours complet.

Si un traitement immunosuppresseur de longue durée est envisagé, il est conseillé de prescrire la lamivudine avec un suivi attentif de son efficacité et du risque possible de mutation et de résistance spécifiques. À cet égard, une procédure stricte de surveillance de ces patients a été établie:

  • tests sanguins cliniques et biochimiques - au moins une fois par mois.
  • Détermination du taux d’ADN du VHB - une fois tous les 6 mois et en cas d’augmentation des valeurs d’ALT détectées au cours des recherches de routine (détermination de mutations spécifiques avec une augmentation du taux d’ADN du VHB de 1 log10, associée à une augmentation de l’activité de l’ALAT).

Si une résistance à la lamivudine est détectée, il convient de la remplacer par l'entécavir à raison de 1 mg par jour ou par le ténofovir à raison de 300 mg par jour.

Patients avec sérum anti-HBcore isolé

Lorsque vous suivez un traitement immunosuppresseur fixe, il est préférable de prescrire la lamivudine à une dose standard de 100 mg / jour. Ils poursuivent généralement le traitement pendant 6 mois supplémentaires après la fin du traitement immunosuppresseur. Si cette dernière est prévue pour une durée indéterminée, il est recommandé de prescrire la lamivudine, avec un suivi attentif de tous les marqueurs caractérisant l'évolution de l'hépatite, principalement l'ADN du VHB.

  • tests sanguins cliniques et biochimiques - au moins une fois par mois.
  • Détermination du taux d’ADN du VHB - une fois tous les 2 mois, ainsi que dans toutes les situations d’activité ALAT accrue, détection de marqueurs de l’hépatite B chronique - AgHBs, AgHBe / anti-HBe.

Lors de la révélation de la réactivation de l'infection par le VHB, le traitement est effectué selon les principes du traitement de l'hépatite B chronique. Compte tenu des cas où la réactivation est survenue même dans le contexte de l'utilisation de la lamivudine, il est conseillé de prendre en considération les analogues de nucléosides / nucléotides «de réserve», tels que l'entécavir à une dose de 1 mg / jour ou de tenofovir. à une dose de 300 mg / jour.

Patients atteints d'hépatite B chronique

L'hépatite B chronique se caractérise par diverses manifestations cliniques et de laboratoire d'activité, allant de légère à sévère, principalement sous la forme d'un syndrome cytolytique, HBsAg, HBeAg / anti-HBe dans le sérum et des niveaux d'ADN du VHB supérieurs au seuil de sensibilité.

Dans le cas d'un traitement immunosuppresseur indéfiniment à long terme, il est conseillé d'administrer la lamivudine avec un suivi attentif de son efficacité, du risque de mutation spécifique et du développement de résistances. La procédure de surveillance de ces patients comprend:

  • tests sanguins cliniques et biochimiques - au moins une fois par mois.
  • Détermination du taux d’ADN du VHB - aux 12e et 24e semaines de traitement, puis au moins une fois tous les 3 mois et de plus en cas d’augmentation de l’activité de l’AAT détectée au cours des recherches de routine (détermination de mutations spécifiques lorsque le taux d’ADN du VHB augmente de 1 log10, combiné avec des valeurs croissantes de ALT).
  • étude du contenu en alpha-foetoprotéine et échographie des organes de la cavité abdominale.

Lorsque la résistance à la lamivudine est détectée, elle est remplacée par l’entécavir à la dose de 1 mg / jour ou par le ténofovir à la dose de 300 mg / jour.

Les patients atteints de cirrhose du foie dans le résultat de CHB

La particularité du traitement antiviral de la PC dans l'issue de l'hépatite B est caractérisée par au moins deux circonstances.

Premièrement, la cirrhose est un stade morphologiquement avancé de la maladie, quand, en règle générale, l'utilisation complète de l'interféron α n'est pas possible, en particulier dans le contexte d'un traitement antiviral antérieur ou en cours.

Deuxièmement, l'attribution des analogues de nucléosides doit être associée à la suppression rapide et efficace de la virémie et à la fréquence de prédiction de la résistance la plus faible possible, car chaque variante de réactivation de l'infection à ce stade du processus est associée à un risque élevé de décompensation de la maladie.

  • tests sanguins cliniques et biochimiques - au moins une fois par mois; en présence de cytopénie au début du traitement antiviral - au moins une fois toutes les 2 semaines.
  • étude du taux d'ADN du VHB - à la 12ème et à la 24ème semaine de traitement, puis au moins une fois tous les 3 mois et de plus en cas d'activité accrue détectée au cours de la recherche de routine (recherche de mutations spécifiques lorsque le taux d'ADN du VHB augmente de 1 log10, combiné avec une augmentation de l'activité de AlAT).

En tant que médicaments de la «première» ligne au stade de la cirrhose du foie à l’issue du CHB, il est conseillé de prescrire des analogues de nucléosides présentant un faible potentiel initial de développement de mutations spécifiques - entécavir 0,5 à 1,0 mg / jour une fois (en fonction du traitement antérieur), ténofovir 300 mg / jour jour une fois.

Patients pouvant réactiver l’infection par le VHB

Ce groupe comprend:

  • patients atteints de maladies hématologiques,
  • Infecté par le VIH
  • opéré (greffe de foie, de rein, de moelle osseuse),
  • prendre des médicaments (chimiothérapie, traitement immunosuppresseur),
  • patients infectés par le VHC (la réactivation de l’infection par le VHB latent est possible après traitement antiviral).

Dans la liste des médicaments, sur la base desquels vous pouvez réactiver l’infection par le VHB, figurent:

  • cytostatiques alkylants - cyclophosphamide, ifosfamide, chlorambucil, carboplatine;
  • les antimétabolites - cytarabine, fluorouracile, gemcitabine, mercaptopurine, méthotrexate, thioguanine;
  • corticostéroïdes - prednisone / dexaméthasone et autres.
  • antibiotiques antitumoraux - bléomycine, mitomycine, actinomycine;
  • médicaments immunosuppresseurs - rituximab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), infliximab (anti-TNF), produits à base de plantes - vincristine, vinblastine.

Au cours du traitement immunosuppresseur et pendant une période de 6 mois après son arrêt, tous les patients positifs pour l’HBs Ag sont soumis à un traitement prophylactique par la lamivudine, la telivivudine ou l’entécavir. L'entecavir est préférable avec une période de traitement de plus de 6 mois.


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