Traitement moderne de l'hépatite chronique

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Jusqu'à récemment, le «gold standard» dans la lutte contre l'hépatite C chronique était le traitement d'un seul leucocyte ou interféron alpha. Le cours standard est de 3 millions de ME (unité internationale, dose de substance biologiquement active ou de médicament qui provoque un certain effet physiologique ou thérapeutique objectivement enregistré, pris comme mesure de dosage) 3 fois par semaine pendant 6 mois. Cependant, ce traitement ces dernières années fournit des résultats stables chez seulement 25% des patients. Après l'annulation de l'interféron, il se produit une nouvelle aggravation de la maladie, qui nécessite souvent des traitements répétés d'interféron ou une augmentation de la dose du médicament.

L'un des moyens d'accroître l'efficacité du traitement par interféron dans le traitement de l'hépatite C chronique consiste à combiner l'interféron avec des médicaments antiviraux dotés d'un mécanisme d'action différent. Actuellement, cette approche est étudiée de manière intensive. Il est largement connu, par exemple, l'utilisation combinée de préparations d'interféron et de ribavirine. Ainsi, selon des études cliniques récentes, le traitement combiné avec Introp A et la ribavirine pourrait être le seul moyen de salut pour la plupart des patients.

Une tendance intéressante devrait reconnaître l'utilisation de l'interféron en association avec une diminution du taux de fer dans le sang (à la suite d'un saignement). Les preuves récemment publiées suggèrent des résultats encourageants de tels traitements. La réduction du taux de fer en soi entraîne une diminution significative de l'activité de l'ALAT dans le sang.

Ces dernières années, un certain nombre de nouvelles approches prometteuses pour le traitement de l'hépatite C chronique ont été envisagées, notamment l'utilisation d'immunomodulateurs, d'inhibiteurs de protéase, de thérapie génique, etc. Il n'y a pas si longtemps, la thérapie combinée de l'hépatite C chronique pendant 6 mois avec le nitron A et l'immunotype alpha-1. zadaksinom).

Actuellement, ce schéma thérapeutique fait actuellement l'objet d'essais cliniques. Des données encourageantes ont été obtenues sur l'amélioration des performances du foie pendant le traitement, ce qui correspond à une diminution significative du taux d'ARN viral dans le sang. Les conclusions finales n'ont pas encore été tirées, mais les données obtenues suggèrent que cette méthode est susceptible de conduire à des résultats positifs.

Le coût du traitement est élevé. Selon les recommandations généralement acceptées, la durée du traitement des patients atteints d'hépatite C chronique est de 6 à 12 mois. En conséquence, le coût du traitement sera d'environ 7,5 à 15 000 dollars US (traitement avec interféron importé avec ribavirine) et de 12,5 à 25 000 dollars US (traitement avec peginterféron importé avec ribavirine). Il est évident qu'un tel traitement est inaccessible à l'écrasante majorité de la population de notre pays et impossible pour le système de santé dans son ensemble.

À cet égard, il est très important de développer des moyens d'optimiser le traitement antiviral de l'hépatite C, dans lequel quatre domaines principaux peuvent être identifiés:

- remplacement des préparations d'interféron importées par des analogues nationaux. Des études récentes ont montré qu'il est possible de remplacer un médicament importé coûteux (Iitron-A, USA) par un médicament national (reaferon) sans réduire l'efficacité du traitement;

- L’utilisation de médicaments à la ribavirine moins chers. Dans la clinique de propédeutique des maladies internes, la gastro-entérologie et l'hépatologie. V. X. Vasilenko Académie de médecine de Moscou. IM Sechenov a obtenu des données prometteuses sur l'utilisation de la drogue nationale verorivavirine dans les schémas thérapeutiques combinés pour les patients atteints d'hépatite chronique C. L'utilisation de cette drogue est économiquement avantageuse et son utilisation est recommandée en santé;

- l’utilisation de préparations liposomales d’interféron. Ces médicaments sont administrés par la bouche, ce qui est important pour le traitement des patients atteints d'hépatite C chronique, qui est administré pendant une longue période (6 à 12 mois). Des informations encourageantes ont été obtenues avec l'utilisation du médicament liposomal oral "Reaferon-EC-Lipint" (CJSC Vector-Medica, Novosibirsk);

- traitement personnalisé (individuel). Avec ce traitement, chaque patient est traité avec un médicament à base d'interféron et sa dose individuellement, puis ajusté plusieurs fois au cours du traitement. Cette approche permet également d’accroître considérablement l’efficacité du traitement avec des préparations d’interféron domestique relativement peu coûteuses (reaferon, intra-oral) à des doses plus faibles et de réduire la fréquence et la gravité des effets secondaires.

Des scientifiques de différents pays continuent d'étudier activement les mécanismes de reproduction du virus de l'hépatite C afin de créer de nouveaux médicaments efficaces. Par exemple, il a été récemment établi que des enzymes spéciales, des protéases, sont nécessaires à la reproduction du virus. L’utilisation de médicaments qui bloquent le travail des protéases virales peut constituer une avancée décisive dans le traitement de l’hépatite C. Les scientifiques connaissent déjà pratiquement la structure de ces enzymes, ce qui permet sans aucun doute le développement rapide de médicaments - inhibiteurs de protéase. Il est possible que ces médicaments atteignent le stade des essais cliniques dans 2-3 ans.

Une autre voie prometteuse dans la recherche de moyens d’influencer la reproduction du virus de l’hépatite C est la création de médicaments causant la destruction de l’ARN viral. Aujourd'hui, ces enzymes sont déjà connues, leur sécurité et leur efficacité sont à l'étude.

Traitement de l'hépatite virale chronique C

Le traitement de l'hépatite C chronique au cours de la dernière décennie est passé de la monothérapie à l'interféron alpha à l'utilisation conjointe avec d'autres antiviraux, la ribavirine, puis de l'interféron pégylé avec la ribavirine.

Dans les années à venir, on s'attend à une nouvelle classe de médicaments hautement efficaces, qui peuvent être utilisés pendant longtemps et en association les uns avec les autres. Ceci est particulièrement nécessaire pour les patients atteints d'hépatite C, dont le traitement avec des médicaments connus n'apporte pas de résultats positifs. Ces patients peuvent s'attendre à une réelle apparition de nouvelles méthodes de traitement prometteuses.

Ces dernières années, de nombreux brevets d’auteur sur des outils et des méthodes de traitement de l’hépatite virale sont apparus. Considérez certains d'entre eux.

Pour le traitement des hépatites chroniques B et C, il est proposé un réchauffement général du corps à une température corporelle de 43 ° C et le maintien ultérieur du patient à cette température pendant 5 minutes.

Pour prévenir les complications, augmenter l'efficacité et réduire le temps de traitement de l'hépatite chronique chez les enfants, les médecins proposent d'affecter la zone du foie avec un rayonnement laser infrarouge avec des paramètres (longueur d'onde, puissance et fréquence du pouls, temps d'exposition) en fonction de l'âge du patient.

La source de rayonnement est un dispositif thérapeutique au laser appelé «Pattern» (la projection du foie est effectuée par une méthode de contact utilisant une buse en métal miroir). Une séance de thérapie au laser est effectuée quotidiennement. Le cours comprend 8 à 12 procédures.

La méthode proposée permet de réduire la durée du séjour du patient à l'hôpital, de réduire la consommation de médicaments utilisés pour traiter un patient, de réduire considérablement le nombre d'exacerbations d'hépatite chronique en moins d'un an et d'hospitalisation de patients pour une exacerbation d'hépatite chronique. De plus, cette méthode est sans danger pour le patient et ne présente aucun effet secondaire ni complication.

Pour le traitement de l'hépatite chronique et de la cirrhose du foie, la région du foie est affectée par un champ magnétique pulsé pendant 20 séances. Une session dure 15 à 30 minutes. L'effet du champ magnétique est réalisé par un dispositif contenant les principales sources du champ magnétique. Les sources d'un champ magnétique contiennent des aimants permanents et des circuits magnétiques. Les aimants principaux sont installés avec la possibilité d'un mouvement angulaire. Le procédé et l'appareil permettent d'augmenter l'efficacité du traitement de l'hépatite chronique et de la cirrhose du foie.

Une méthode brevetée pour améliorer l'efficacité du traitement de l'hépatite grâce à la stimulation simultanée de l'immunité locale et générale. Pendant une session, ils sont constamment affectés par un laser infrarouge d’une longueur d’onde de 700 à 900 nm sur le sang lors de la projection de veines larges pendant 3 à 10 minutes, sur la projection du thymus pendant 2 à 6 minutes, sur la projection du foie - 5 à 20 minutes par balayage laser par le faisceau. Puissance moyenne - 5-40 mW, fréquence - 3000 Hz.

En tant que méthode de traitement de l’hépatite virale B, qui permet de réduire de manière significative l’incidence de la maladie résiduelle, de prévenir les rechutes et les conséquences néfastes, un effet combiné sur la région du foie d’un champ électromagnétique à haute fréquence pendant 8 à 10 minutes et un rayonnement laser infrarouge à basse énergie ont été brevetés. La durée de la procédure est de 3 à 5 minutes, la durée du traitement est de 9 à 10 jours.

Remède à base de plantes breveté pour le traitement des hépatites virales B et C, y compris les plantes médicinales contenant de la pectine: soie de maïs, feuilles de mélisse, feuilles de menthe poivrée, sauge, herbe à la catnara, herbe bouillie et feuilles de calendula dans un rapport 7: 3: 3: 1: 5 : 7: 7. Il se présente sous forme de comprimés et contient en outre un chitosane soluble dans l'eau de faible poids moléculaire et une charge dans les proportions suivantes (mg par comprimé): plantes médicinales - 300–320, chitosane hydrosoluble - 25–27, charge - jusqu'à 500. Le patient prend le remède ci-dessus 2 comprimés avec nourriture le matin et le soir pendant 2 à 4 mois.

Un traitement pour le traitement de la pancréatite chronique et de l'hépatite B a été breveté. le rapport des composants.

Une méthode de traitement de la pancréatite chronique et de l'hépatite B consiste à prendre le remède proposé à raison de 500 mg 3 fois par jour avant les repas pendant 2 à 4 semaines, en buvant 50 ml de kéfir dégraissé. Cet outil a une action bactériostatique, enveloppante, régénérante, anti-inflammatoire, antioxydante et immunostimulante.

Pour augmenter l'efficacité du traitement de l'hépatite, un hépatoprotecteur d'origine végétale, Maksar, à une dose de 60-120 mg 3 fois par jour pendant 20 à 40 jours, a été breveté.

Pour améliorer l'efficacité du traitement et la normalisation des paramètres biochimiques de la fonction hépatique (ALAT, AsAT, etc.), une méthode d'immunothérapie extracorporelle (hors du corps) a été brevetée. Il a été suggéré d’incuber (à maintenir) à une température de + 37 ° C pendant 90 à 180 minutes le sang total d’un patient additionné d’héparine (pour empêcher la coagulation) à une concentration de sang circulant de 10%, associé à une concentration de 0,5 à 1 million d’UI d'interféron alpha recombinant. le sang est renvoyé dans le lit vasculaire du même patient. La procédure est effectuée 1 à 2 fois par semaine pendant 1 à 1,5 mois.

Une méthode brevetée pour le traitement de l'hépatite chronique et de la cirrhose du foie consiste à exposer le tissu hépatique à de l'azote liquide à une température de moins 196 ° C pendant 8 à 10 secondes séquentiellement en 2-3 points de chacun des lobes.

Phytothérapie

La phytothérapie dans le traitement de l'hépatite est utilisée pour:

- prévenir le passage de l'hépatite aiguë au stade chronique;

- normalisation des fonctions du système immunitaire;

- restaurer et maintenir l'activité fonctionnelle des cellules du foie;

- normalisation de l'écoulement de la bile;

- prévention de l'inflammation de la vésicule biliaire;

- améliorer les fonctions du système nerveux central, éliminer l'asthénie, l'insomnie et améliorer l'efficacité.

Il est possible d'empêcher le passage d'une infection virale au stade chronique à l'aide de préparations à base de plantes médicinales - adaptogènes: Aralia high (ou Manchurian), ginseng, levzey saffroliforme, Schizandra Chinese, radioli rose, Eleutherococcus figue.

Les effets antiviraux ont des plantes médicinales qui contribuent à la production d’une protéine antivirale dans le corps, l’interféron. Ceux-ci comprennent les polysaccharides d'Arnica officinalis, d'aloès, d'astragale, de solodolistnoïe et de laineux, de pin de Kalanchoe, de pied de Virginie, de plantain et de haricot commun. Il est utile d'inclure dans les collections de plantes médicinales ayant des propriétés antivirales - rhizomes de calamus, feuilles de framboise, mélisse et eucalyptus, feuilles et boutons de bouleau, herbe d'origan et sauge.

Il est également conseillé d'utiliser des médicaments d'origine végétale normalisant les processus métaboliques dans les cellules du système immunitaire: feuilles d'ortie, mélisse médicinale, herbe violette tricolore, entrainement tripartite, etc. Les hépatoprotecteurs végétaux et animaux et les vitamines restaurent et maintiennent le fonctionnement normal des génatocytes.

Traitement correctif

Après une hépatite aiguë, le patient peut ne pas commencer immédiatement une activité professionnelle à part entière. Les cellules hépatiques rétablissent lentement leurs fonctions, vous devez donc être patient et répondre à toutes les exigences des médecins pour retrouver une vie normale. L'hépatite virale est une maladie grave qui nuit considérablement à la santé du corps.

Normaliser le travail du foie est un traitement spécial. Cet ensemble de mesures s'appelle un mot - réhabilitation. Le traitement de réadaptation vise à prévenir le développement indésirable de la maladie. Les personnes en phase de récupération (récupération) après une hépatite virale dans des sanatoriums spéciaux sont en rééducation. Dans certains cas, les départements infectieux ou thérapeutiques des institutions médicales sont utilisés à cet effet.

Après la fin du traitement dans un hôpital spécialisé dans les maladies infectieuses et complètement rétabli, ces patients sont transférés dans des services de rééducation ou des centres de rééducation spécialisés pendant 21 jours (après une forme bénigne de la maladie) et 30 jours (après une forme modérée de la maladie).

Lors de l'admission du patient au service de réadaptation, les médecins procèdent à un examen approfondi du patient. Les tests de laboratoire incluent les paramètres biochimiques sériques (bilirubine, activité des transaminases, test du thymol), les réactions qualitatives de l'urine à l'urobiline et les pigments biliaires.

À l'admission et à la sortie, faites une numération sanguine complète et une analyse d'urine. Les mesures correctives comprennent le régime, le régime alimentaire, la prise de vitamines, la prise de médicaments, la thérapie physique avec des éléments de conditionnement physique, la physiothérapie et l’ergothérapie. L'application stricte du régime est à la base des mesures de réhabilitation. La routine quotidienne comprend la gymnastique matinale, des cours quotidiens de physiothérapie (durée de l’occupation - de 30 à 90 minutes, selon l’étape de la réadaptation), un repos obligatoire l’après-midi et des manifestations culturelles.

Vitamine obligatoire, y compris l'apport quotidien: acide ascorbique - 100 mg, acide nicotinique - 20 mg, thiamine, riboflavine, pyridoxine - 2 mg (pendant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner).

L'entraînement physique thérapeutique est effectué selon un programme spécialement mis au point sous la supervision d'un physiologiste en physiothérapie ou d'un instructeur en entraînement physique. L'élimination de la stagnation dans la vésicule biliaire est une condition préalable à la réussite de la rééducation des patients atteints d'hépatite virale. A cette fin, les préparations d'origine naturelle suivantes sont utilisées:

- stimulant la formation de bile: extraits d’eau de calamus (rhizomes), d’épine-vinette (fruits, écorce de racines), bouleau (fruits, feuilles), immortelle (fleurs), verveine médicinale (herbe), volodushki (herbe), oiseau highlander (herbe), centaurée (herbe), coriandre (fruits), stigmates de maïs, bardane (racines), tansy (fleurs), absinthe (herbe), rowan (fruits), houblon (saplodiya), chicorée (herbe, racines); frais de cholagogue n ° 1 et 2; phytopreparations combinées - holosas, hololagol, holaflux, holagogum, etc. Pour l'hépatite et la cholécystite, l'holosac est largement utilisé. Il s'agit d'un sirop à partir d'eau condensée de rose musquée et de sucre;

- augmentation du volume de la bile en augmentant la teneur en eau de celle-ci - préparations à base d'eau minérale et de valériane («Yessentuki» n ° 4, 17, «Naftusya», «Smirnovskaya», «Slavyanskaya», etc.);

- augmente le tonus de la vésicule biliaire et détend les canaux biliaires: extraits de calamus (rhizome), d'épine-vinette (teinture de feuilles), d'immortelle (fleurs), d'airelles rouges, de bleuet (fleurs), de montres (feuilles), d'oiseau d'alpiniste (herbe), enfumé (herbe), origan (herbe), calendula (fleurs), coriandre (fruits), genévrier (fruits), pissenlit (racines), sac de berger (herbe), rhubarbe (porc), camomille (fleurs), thym (herbe), cumin (fruits), achillée (herbe), chicorée (racines), rose des chiens (fruits, holosa), fenouil (fruits);

- des muscles lisses relaxants de la vésicule biliaire et des voies biliaires: extraits d’arnica (teinture, fleurs), valériane (rhizome avec racines), elecampane (rhizome avec racines), millepertuis (herbe), mélisse (citron) (herbe), menthe (feuilles), calendula ( fleurs), herbes séchées (herbe), sauge (feuilles).

Tubulure médicale prescrite, si nécessaire, pour stimuler l’excrétion biliaire. Elle est réalisée soit en introduisant une sonde dans le duodénum, ​​soit en utilisant la méthode sans bezoïde. Pour ce faire, le matin à jeun, on prélève 50 ml de solution tiède de sulfate de magnésium à 10% ou 200 ml d’eau minérale tiède (38 ° C) Smirnovskaya, Essentuki N ° 20, Naftusya. Le patient est placé avec un coussin chauffant sur le côté droit pendant 1,5 à 2 heures.

Les procédures physiothérapeutiques ont un effet bénéfique sur les personnes qui ont eu une hépatite virale. Au cours du processus de rééducation, l’attention est portée sur l’élimination des foyers d’infection purulente chronique, par exemple les dents carieuses.

L’ergothérapie est l’un des éléments du traitement de réadaptation. Il s’agit de la mise en œuvre de divers types de travail associés à un faible effort physique.

C'est important dans la récupération du patient - traitement en sanatorium. Après le traitement de rééducation, la rééducation des personnes ayant eu une hépatite virale est effectuée dans un sanatorium. L'ensemble des mesures de restauration comprend les procédures suivantes.

La nutrition médicale est prescrite en tenant compte de la gravité de la maladie, de l'état fonctionnel du foie, des voies biliaires et des autres organes du système digestif dans son ensemble. Les premiers jours, on utilise un régime alimentaire ménageant les organes digestifs, notamment le soufflé, les quenelles, les côtelettes à la vapeur faites de viandes maigres, le poisson frais maigre bouilli et les crudités crues. Assurez-vous de donner des omelettes protéinées, du fromage cottage, du fromage, du lait, des jus de fruits et de baies, du bouillon de hanches, des compotes, des boissons aux fruits, excluez du régime les aliments frits, les pois, les lentilles, les haricots, l'ail, les oignons, les radis, les radis. À l'avenir, avec l'amélioration de la santé globale et la normalisation de la fonction hépatique, le patient est transféré à un régime plus étendu.

Le traitement aux eaux minérales est l’une des principales composantes du stade de sanatorium de réadaptation des patients après une hépatite virale. L'effet thérapeutique des eaux minérales est largement déterminé par leur composition chimique. Les plus précieux sont les eaux faiblement et moyennement minéralisées, en particulier celles contenant des ions bicarbonate, chlore, sulfate de magnésium et calcium. Les eaux de sulfates, augmentent la formation de bile et la sécrétion de bile, favorisent l'excrétion de cholestérol et de bilirubine de la bile corporelle, améliorent la vidange de l'intestin et réduisent ainsi le flux d'agents toxiques dans le foie. L'effet cholérétique des eaux bicarbonatées est également assez prononcé. Les ions magnésium, ayant le même effet cholérétique, ont simultanément un effet antispasmodique sur les voies biliaires et stimulent les intestins. Les ions calcium renforcent l'effet anti-inflammatoire.

Les plus utiles sont les eaux minérales telles que le bicarbonate de sodium-carbonate (Essentuki n ° 4), l'hydrocarbonate-calcium-magnésium (Darasunskaya, Shmakovskaya, etc.) et le sulfate-chlorure-sodium-calcium. Peut être utilisé et en bouteille d'eau minérale. L'eau ci-dessus est généralement consommée sous forme de chaleur (40–42 ° C), dans les premiers jours - 50–100 ml 3 fois par jour, augmentant progressivement la dose à 200–250 ml. La consommation d'eau est prescrite 30-40 minutes avant les repas.

Balnéothérapie (traitement avec des eaux minérales naturelles ou artificielles). En eau extérieure, on prescrit habituellement des bains (dioxyde de carbone, chlorure de sodium, perle, conifères, radon, dioxyde de carbone sulfurique) à une température de 35–37 ° C et des douches curatives (ventilateur, pluie, circulaire).

Traitement thermique.

Les patients qui subissent une hépatite virale reçoivent des bains de boue, d’ozocérite et de paraffine (applications). Ceci est fait avec soin, en tenant compte de l'état de chaque patient, car ces procédures peuvent provoquer une exacerbation de la maladie. Il est préférable d'utiliser des techniques de réticulation à la boue d'économie sous forme de gâteaux de boue d'une température ne dépassant pas 38 ° C, ainsi qu'une réticulation à la boue galvanique, l'électrophorèse d'une solution de boue. Ces procédures améliorent la circulation sanguine dans le foie et aident à restaurer les hépatocytes.

La physiothérapie est l’un des éléments des activités de récupération chez les personnes atteintes d’hépatite virale. Il aide à améliorer les processus métaboliques dans le foie, la normalisation du système biliaire. La thérapie par micro-ondes, les courants modulés diadynamiques et sinusoïdaux, la magnétothérapie, l'électrophorèse de magnésium et de calcium sont utilisés à ces fins.

Toutes les procédures de physiothérapie destinées à la réadaptation des patients après une hépatite virale sont généralement effectuées selon des méthodes douces.

Exercice thérapeutique.

L'utilisation de divers types d'exercices de physiothérapie dans un sanatorium occupe une place importante dans la thérapie complexe des patients après une hépatite virale. Il a un effet stimulant sur le corps, renforce les muscles abdominaux, améliore la circulation sanguine et aide à normaliser les fonctions du foie. Cependant, il ne faut pas oublier que trop d'activité physique peut entraîner une exacerbation de la maladie dans les premières périodes suivant l'hépatite. Par conséquent, la thérapie physique effectuée avec soin, sous surveillance médicale stricte.

Les exercices thérapeutiques les plus largement utilisés, les exercices d’hygiène du matin et la marche dosée. Dans certains cas, les médecins autorisent d'autres formes de thérapie physique (sports, natation, tourisme rapproché, etc.). Les exercices sont exécutés pendant 10 à 15 minutes à un rythme lent, sans éléments de course, de saut et de forte inclinaison en avant. Les exercices du matin peuvent être remplacés par une promenade gratuite sur le territoire du sanatorium pendant 30 à 40 minutes. Tous les exercices de gymnastique thérapeutique sont effectués en position couchée et assise.

Cela crée des conditions optimales pour la détente. Tout d'abord, faites des exercices pour les bras et les jambes en alternance avec des exercices de respiration, puis fixez les mouvements du corps et entraînez doucement les abdominaux. Les cours du b-7 e jour comprennent des exercices sur le mur de la gymnastique, avec des bâtons de gymnastique et divers types de lancer du ballon, à un rythme lent, de manière rythmée. Les cours ont lieu tous les jours pendant 20-25 minutes. La marche dosée est prescrite le matin et le soir sur un parcours de 1,5 à 2 km à une vitesse de 80 à 90 pas par minute. Les cours ne doivent pas causer de fatigue et d’inconfort.

Graduellement, après 6-14 jours, les patients sont transférés à un régime moteur plus rigide. Dans cet ensemble d'exercices comprennent des squats. Les cours ont déjà lieu non seulement en position couchée et assise, mais également en position debout pendant 25 à 30 minutes, avec une activité physique accrue, lors d'exercices de renforcement généraux du diaphragme et des abdominaux. Vous pouvez utiliser des équipements sportifs distincts (haltères jusqu’à 2 kg, bandages de caoutchouc, extenseurs), une marche et une course accélérées sans secouer le corps. La durée de la marche dosée est déjà de 2 à 3 km à un rythme de 90 à 100 pas par minute.

L'article utilise des matériaux de sources ouvertes: Auteur: Trofimov S. - Livre: "Maladies du foie"

Traitement de l'hépatite B

Le traitement de l’hépatite virale chronique repose sur une thérapie antivirale visant à éliminer le virus et à supprimer le processus inflammatoire qui en résulte, ce qui empêche la maladie de se propager aux stades terminaux de la cirrhose du foie et de ses complications. Les critères de succès du traitement comprennent l’élimination persistante du virus du sang (ou la suppression de l’activité réplicative du virus), la normalisation de l’activité ALT et l’amélioration du schéma histologique dans le foie.

L'étiologie de l'hépatite virale chronique détermine le choix et la tactique du traitement antiviral. Pour le traitement de l'hépatite B chronique, on utilise:

  1. Les formes pegylées d'interféron alpha (PEGIFN a-2a à une dose de 180 µg / semaine ou PEGIFN a-2b à une dose de 1,5 mg / kg), qui sont administrées par voie sous-cutanée une fois par semaine pendant 12 mois, ou
  2. Les analogues de la nucléose (t) analogues sont des médicaments à action antivirale directe qui suppriment la réplication virale: lamivudine à une dose de 100 mg / jour, telbivudine à une dose de 600 mg / jour, entecavir à une dose de 0,5 mg / jour. et le ténofovir à une dose de 300 mg / jour. à l'intérieur.

Durée du traitement dans l'hépatite B AgHBe-positive: jusqu'au début de la séroconversion AgHBe (disparition de l'HBe Ag et apparition d'antiHBe), puis pendant 12 mois supplémentaires;

avec l'hépatite B HBeAg négative, on utilise un traitement à long terme (au moins 2-3 ans, éventuellement toute la vie).

Actuellement, parmi les médicaments de première ligne pour le traitement de l'hépatite B chronique à HBeAg-positive, la peginteronone, l'entécavir et le ténofovir sont pris en compte. La telbivudine peut être utilisée comme médicament de première intention, à condition que le niveau initial de virémie soit faible (7 log 10 copies / ml) à la 12e semaine ou qu'une concentration d’HBe Ag (> 100 U / ml) à la 24e semaine de traitement permette une transition plus précoce au traitement par analogues nucléosidiques / nucléotidiques.

Chez les patients présentant les génotypes C et D, le choix entre le peginterféron et l’entécavir, le ténofovir ou la telbivudine est déterminé par les préférences du médecin et du patient. Cependant, étant donné l'efficacité réduite du peginterféron chez les patients infectés par un virus de génotype D, un traitement par analogues nucléosidiques / nucléotidiques (principalement l'entécavir ou le ténofovir) est possible en début de traitement, qui se poursuit jusqu'au début de la séroconversion AgHBe, puis pendant une période supplémentaire de 6 à 12 mois (thérapie consolidée). ).

Dans l'hépatite B chronique HBeAg-négative, deux options de démarrage du traitement sont possibles:

1. Peginterferon alpha (utilisé pendant 48 semaines); en l'absence de réponse au traitement ou de récidive après son arrêt, il est possible qu'un traitement à long terme avec des analogues de nucléosides. Dans le même temps, 5 ans après l'arrêt du traitement par peginterféron alpha-2a, l'avirémie et la normalisation de l'activité de l'ALT restent en moyenne chez 17% et 20 à 25% des patients, respectivement, et la fréquence de la clairance de l'HBsAg atteint 12,2%; l'efficacité dépend du génotype du virus (la plus grande efficacité avec les génotypes A et B, la plus faible avec le génotype D).

2. Entecavir ou ténofovir (moins souvent la telbivudine ou la lamivudine) pendant une longue période (au moins 23 ans après le début de l'avirémie, peut-être à vie?). Pendant le traitement par l'entecavir ou le ténofovir, une avirémie et une normalisation de l'ALAT / AST sont observées chez 90 à 98% dès la 3e année de traitement.

THÉRAPIE MODERNE DE L'HÉPATITE CHRONIQUE

À propos de l'article

Pour citation: Buyeverov A.O. THÉRAPIE MODERNE DE L’HÉPATITE CHRONIQUE // BC. 1997. №22. S. 2

L'article est consacré à l'un des problèmes clés de l'hépatologie moderne - le traitement de l'hépatite chronique. L’utilisation du traitement étiotropique de l’hépatite virale chronique a permis d’arrêter la progression de la maladie chez un nombre important de patients et, dans certains cas, d’assurer une guérison complète. Les progrès dans l'étude d'autres formes d'hépatite chronique ne sont pas aussi perceptibles. Cependant, le développement de nouveaux médicaments et schémas thérapeutiques, le rejet des méthodes de traitement inefficaces ont permis dans de nombreux cas de parvenir à un rétablissement ou à une rémission durable.

Traite d'un problème clé de l'hépatologie moderne, à savoir le traitement de l'hépatite chronique. Hépatite C Hépatite Il n'est pas si évident. Cependant, il y a eu une rémission complète.

A.O. Booveers
Académie de médecine de Moscou. I.M. Sechenov, Département de médecine interne Propédeutique
A.O. Buyeverov
Département de propédeutique interne, I.M. Académie de médecine de Sechenov Moscou

Le problème du traitement de l'hépatite chronique, compte tenu de la prévalence et de l'évolution progressive de nombreuses formes de ce groupe de maladies, est l'une des clés de l'hépatologie moderne. La dernière décennie peut à juste titre être qualifiée de révolutionnaire, en la considérant du point de vue de l’évolution de la théorie de la pathologie virale du foie.

Les progrès dans l'étude d'autres formes d'hépatite chronique ne sont pas aussi perceptibles. Cependant, le développement de nouveaux médicaments et schémas thérapeutiques, le rejet des méthodes de traitement inefficaces ont permis dans de nombreux cas de parvenir à un rétablissement ou à une rémission durable.

À l'heure actuelle, on a établi la possibilité de chronique de quatre des sept formes d'hépatite virale B, C, D et G. Le seul médicament à l'efficacité prouvée contre les virus hépatotropes est l'a-interféron (a-IFN). Selon les concepts modernes, les cellules sous l'influence d'un -IFN acquièrent un "état antiviral" du fait de sa liaison à un récepteur cellulaire spécifique, ce qui conduit à l'activation d'enzymes intracellulaires, en particulier la 2 ', 5'-oligoadénylate synthétase et les protéines dites effectrices, qui agissent comme intermédiaires de l'action de l'IFN. Ceci, à son tour, provoque l'activation de ribonucléases intracellulaires qui détruisent l'ARN de transport viral. De plus, un -IFN inhibe le processus de stripping, de traduction et d'assemblage de virus en cours de réplication. Certains mécanismes immunitaires jouent également un rôle dans l’effet antiviral: augmentation de l’expression des antigènes HLA de classe I à la surface des cellules infectées, stimulation des macrophages reconnaissant le complexe virus-antigène HLA situé sur la membrane cellulaire, augmentation de l’activité des lymphocytes cytotoxiques T et NK activation de la reconnaissance et destruction des hépatocytes infectés.
En pratique clinique, on utilise à la fois lymphoblastique (isolé d'une culture de lymphoblastes B et zéro humains) et l'a-IFN recombinant. L’IFN recombinant le plus utilisé. Les différences d'efficacité clinique entre l'IFN lymphoblastique et l'IFN recombinant n'ont pas été détectées. Selon le type de virus, divers schémas ont été développés pour l’utilisation de a-IFN. Le médicament est administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire.
Lors de l'utilisation d'un a-IFN, divers effets secondaires sont observés: fièvre, syndrome pseudo-grippal (90 à 100% en réponse aux premières injections, puis diminution de la gravité), symptômes dyspeptiques, leuco- et thrombocytopénie, anémie normochrome, développement d'autoanticorps, troubles neurologiques et mentaux moins fréquents. (dépression ou irritabilité), alopécie, baisse de la libido, etc. Dans la plupart des cas, leur gravité est modérée et ne constitue pas une raison pour interrompre le traitement; il existe une dépendance à la dose quotidienne et à la durée du traitement. En cas de faible tolérance à la fièvre, le paracétamol est recommandé. Il convient de noter qu'un certain nombre de patients au cours des premières semaines de traitement peuvent développer une crise cytolytique, se manifestant par une augmentation des transaminases et indiquant une mort massive d'hépatocytes infectés. Ce phénomène indique le développement de l'effet de l'IFN et ne nécessite pas de traitement de correction.

Les indications aux fins de l'a-IFN sont la détection dans le sang de marqueurs de la réplication du virus de l'hépatite B (VHB): AgHBe, IgM anti-HBc, ADN du VHB, ADN polymérase. L'ADN du VHB, déterminé par la méthode de la réaction en chaîne de la polymérase (PCR), est le marqueur le plus sensible à détecter, quelles que soient les mutations dans les différentes régions du génome viral. Les précurseurs d’une bonne réponse au traitement sont: le jeune âge, l’histoire récente de la maladie, l’absence de cirrhose, des taux normaux de g-glutamyl transpeptidase, un faible titre en ADN du VHB, un syndrome de cytolyse prononcé (l’ALT dépasse de plus de 2 fois la norme). Avant de commencer le traitement, il est souhaitable de pratiquer une biopsie du foie.
Le plus courant est le schéma thérapeutique suivant à l’interféron: 5 à 10 UI 3 fois par semaine pendant 4 à 6 mois. La réponse initiale, caractérisée par la normalisation des transaminases, la séroconversion pour l'HBeAg (disparition de l'HBeAg sérique et l'apparition d'anticorps dirigés contre celui-ci) et l'élimination de l'ADN du VHB sérique, ainsi que l'amélioration du tableau histologique du foie, peut être atteinte chez 40 à 50% des patients. Une réponse stable (absence de marqueurs de réplication virale et de signes de cytolyse 6 mois ou plus après l'arrêt du médicament) persiste dans 35 à 40% des cas. On observe la disparition de HBsAg entre 10 et 15% pendant le traitement de l'a-IFN, ce qui, dans le cas d'une conservation à long terme, peut être considérée comme une guérison de l'infection par le VHB. Si un patient est infecté par un virus mutant dans la région précore (se manifestant par l'absence d'AgHBe dans le sang avec l'ADN du VHB), une réponse durable n'est atteinte que dans 20% des cas en raison de la fréquence élevée des rechutes. En cas de rechute, il est recommandé de répéter le traitement a-IFN, car il a été prouvé que son utilisation réduit de manière fiable le risque de cirrhose et de carcinome hépatocellulaire.
Avec un faible niveau de transaminase de base pour améliorer la réponse à l'IFN, un traitement préliminaire à la prednisone a été suggéré selon le schéma suivant: 2 semaines à 60 mg par jour, 2 semaines à 40 mg, 2 semaines à 20 mg, 2 semaines de pause, après quoi il est prescrit a-IFN. La prednisolone provoque l'effet de "rebond immunitaire" et contribue à l'activation du virus en augmentant sa sensibilité à l'IFN.
Au cours des dernières années, de nouveaux médicaments antiviraux - analogues nucléotidiques, lamivudine et famciclovir, ont été mis au point pour traiter l’infection chronique par le VHB. Les premiers résultats indiquent un effet rapide et prononcé, mais instable. Au stade de développement, des schémas pour leur combinaison avec un a-IFN.

Un IFN est prescrit lorsque l’ARN du VHC est détecté dans le sang par PCR. La prédiction de la réponse au traitement est effectuée selon les mêmes paramètres que pour l'hépatite B. En outre, le génotype du virus est important: les deuxième et troisième génotypes sont mieux traités.
Le plus rationnel actuellement reconnu est l’utilisation d’un a-IFN à une dose de 3 UI trois fois par semaine pendant 12 mois. La réponse primaire est observée chez 50 à 60% des patients, environ la moitié rechutant après l’arrêt du médicament. La fréquence élevée des rechutes est due à la "sortie" du VHC de la réponse immunitaire en raison de sa forte propension aux mutations (à la fois spontanées et sous l'influence de l'IFN), ainsi qu'à la réplication extrahépatique active. En outre, dans le contexte d’une thérapie à long terme, l’efficacité de l’IFN peut diminuer en raison de la formation d’anticorps dirigés contre celui-ci (à la fois contraignants et neutralisants). Lorsque des anticorps neutralisants sont détectés, la sensibilité à l'IFN peut être restaurée en remplaçant l'a-IFN recombinant par lymphoblastique.
Les associations d'a-IFN avec divers médicaments antiviraux et immunomodulateurs sont de plus en plus courantes. Le plus grand nombre d’œuvres consacrées à la combinaison d’un a-IFN avec la ribavirine à une dose de 600 à 1200 mg / kg par jour. Le cours de 6 mois vous permet de provoquer une réponse durable chez 40 à 50% des patients, y compris les individus résistant à l'interféron; la fréquence des effets indésirables dans ce cas ne dépasse pas celle de la monothérapie a-IFN. Une autre combinaison prometteuse est l'association d'un a-IFN avec de l'acide ursodésoxycholique (UDCA), qui a des effets anti-cholestatiques et immunomodulateurs. Le médicament est bien toléré. Il est prescrit à une dose de 10 à 15 mg / kg de poids corporel pendant au moins 6 mois. Selon des données préliminaires, une telle thérapie combinée permet de réduire de moitié la fréquence des rechutes. L'UDCA est particulièrement utile dans le traitement du syndrome de cholestase intrahépatique, souvent associé à l'hépatite chronique C.

Il se caractérise par une résistance élevée au traitement antiviral. Un schéma a été mis au point pour l'administration d'un a-IFN, prévoyant l'utilisation du médicament à une dose de 9 à 10 UI trois fois par semaine pendant 12 à 18 mois. Les derniers résultats sont plus optimistes: la réponse primaire biochimique et virologique est obtenue dans 40 à 50% des cas, une réponse stable dans 25% ou plus. Dans le même temps, un débit de dose élevé augmente le risque d'effets secondaires et augmente considérablement le coût du traitement. La réplication simultanée du VHB et du HDV n'empire pas le pronostic. Il convient de noter que l’effet de l’IFN sur l’hépatite D se développe lentement et que les résultats ne doivent pas être évalués avant 12 mois après le début du traitement.

Compte tenu de la découverte récente de ce nouveau virus hépatotrope (1995), des approches de traitement de l'infection chronique par le VHG continuent d'être développées. Les premières données sont contradictoires. Récemment, cependant, des rapports ont commencé à apparaître que le pourcentage d'élimination de l'ARN du HGV au cours du traitement par l'a-IFN correspond à celui de l'hépatite C chronique. Compte tenu de la fréquence élevée de co-infection avec ces virus, des tentatives de traitement par interféron sont élaborées selon un schéma développé pour l'hépatite C. c'est trop tôt.

Lors du diagnostic, il est important d’éliminer soigneusement une infection virale, en tenant compte des tactiques de traitement fondamentalement différentes. Le facteur étiologique de l'hépatite auto-immune est inconnu, c'est pourquoi un traitement immunosuppresseur pathogénique est effectué.
Les médicaments de choix sont les glucocorticoïdes - la prednisolone ou la méthylprednisolone, qui ne possède pratiquement pas d’activité minéralocorticoïde. La base de l'action immunosuppressive des glucocorticoïdes est une violation de la production de cytokines impliquées dans l'interaction de cellules immunocompétentes. Avec une activité modérée, la prednisone est administrée à une dose de 1 mg par 1 kg de poids corporel. En réduisant le taux de transaminases, la dose de prednisolone est réduite de 10 mg par semaine à une dose quotidienne de 30 mg, puis de 5 mg par semaine à une dose quotidienne de 10 à 15 mg, considérée comme une maintenance.
L’efficacité insuffisante des glucocorticoïdes ou l’apparition d’effets secondaires de la corticothérapie (syndrome de Cushing, ulcération du tube digestif, ostéoporose, diabète stéroïdien) sont des indications pour l’administration d’azathioprine, un dérivé de la 6-mercaptopurine ayant un effet antiprolifératif. L'azathioprine à une dose de 1 mg / kg réduit la dose de prednisone, mais son utilisation à long terme (dose d'entretien de 50 mg) entraîne des effets indésirables graves, dont les plus dangereux sont la leucopénie et un risque accru de développer des tumeurs malignes. En l'absence d'un effet suffisant ou d'une intolérance à l'azathioprine, d'autres médicaments à effet immunosuppresseur sont utilisés - le cyclophosphamide, la 6-mercaptopurine et la cyclosporine A (suppression sélective du composant des cellules T de la réponse immunitaire).
L'objectif du traitement est d'obtenir une rémission clinique et biochimique complète (déterminée principalement par la normalisation des transaminases). L'état de rémission nécessite généralement l'administration constante d'une dose d'entretien de glucocorticoïdes (avec ou sans azathioprine), mais chez 10 à 30% des patients, l'arrêt total du traitement est possible après au moins quatre ans de traitement. Avant l'abolition du traitement, une biopsie du foie doit être réalisée: aucun examen histologique ne doit être observé sur les modifications inflammatoires. Par la suite, ces patients sont soumis à une surveillance et à des examens cliniques et biochimiques obligatoires au moins deux fois par an, en tenant compte de la possibilité d’une rechute tardive.

Une condition préalable est la cessation complète de la consommation d'alcool, sans laquelle l'évolution de la maladie est presque inévitable. Dans de nombreux cas, la seule réalisation de cette maladie entraîne la régression des modifications pathologiques du foie.
Étant donné le statut nutritionnel souvent réduit des alcooliques, assurer un apport suffisant en nutriments est un élément important du traitement. La valeur énergétique du régime alimentaire doit être d’au moins 2 000 calories par jour, avec une teneur en protéines de 1 à 1,5 g pour 1 kg de poids corporel et une quantité adéquate de vitamines. En présence d'anorexie, on utilise l'alimentation entérale ou l'administration intraveineuse de mélanges d'acides aminés. Avec une baisse prononcée de la nutrition et une faible activité du processus, il est possible d’utiliser des stéroïdes anabolisants.
Pour normaliser le métabolisme des lipides dans le foie, des médicaments lipotropes sont utilisés, tels que Essentiale-Forte (dose moyenne de 4 à 6 gélules par jour, une durée de traitement de 6 à 8 semaines). Il est prescrit en l'absence de signes de cholestase intrahépatique. Le stabilisant membranaire legalon a un effet clinique et biochimique positif; Dans le syndrome cytolytique sévère, 420 mg sont administrés en une dose quotidienne, puis la dose est réduite à 210 mg par jour. La durée du traitement est de 3 à 6 semaines.
L'adémétionine (S-adénosyl-L-méthionine) s'est révélée être un remède pour le traitement de diverses formes de maladie alcoolique du foie. Son mécanisme d'action consiste à stabiliser les membranes des hépatocytes et à réduire les effets nocifs des radicaux libres, car il participe à la synthèse des phospholipides, matériaux de construction des membranes cellulaires (en particulier la phosphatidylcholine dans la réaction de transméthylation) et à réduire le glutathion, puissant antioxydant intracellulaire (dans la réaction). transsulfuration). L'adémétionine est administrée par injection intraveineuse (800 mg une fois par jour pendant 16 jours), suivie d'une substitution à une administration orale de 1600 mg par jour (2 comprimés le matin et le soir). Son effet positif est particulièrement visible en présence de cholestase intrahépatique concomitante. L'adéméthionine a également un effet antidépresseur, ce qui améliore l'état psychologique des patients au cours du traitement. Les effets secondaires de son application sont mineurs et ne nécessitent pas de traitement de correction.
Il existe des preuves d'amélioration des schémas cliniques, biochimiques et histologiques de l'acide ursodésoxycholique hépatite alcoolique chronique lors de l'administration d'UDCA, ce qui réduit l'effet toxique des acides biliaires hydrophobes sur les hépatocytes. Il est prescrit à une dose de 10 à 15 mg / kg de poids corporel pendant 6 à 12 mois.

Hépatite médicinale et toxique

Tout d'abord, il est nécessaire d'annuler le médicament ou d'arrêter le contact avec la substance toxique à l'origine de l'hépatite. L'élimination du facteur étiologique conduit à une atténuation progressive du processus pathologique et à la restauration de la structure et de la fonction du foie. L'absence de dynamique positive ou, par ailleurs, la progression de la maladie indique la nécessité de rechercher une autre cause d'hépatite chronique. Il convient de noter que la reprise du médicament responsable des dommages au foie entraîne souvent le développement rapide d’une pathologie plus grave.
Les agents hépatoprotecteurs tels que legalon sont utilisés pour aider à accélérer la régénération du parenchyme hépatique (dose de 210 à 420 mg par jour, en cours de traitement de 3 à 6 semaines). En cas de symptômes cliniques de cholestase intrahépatique, des médicaments anticholestatiques sont prescrits (UDCA, ademetionin).

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Malgré la définition claire de l'asthme, les symptômes et les opportunités sont assez vifs.

Problèmes du traitement moderne de l'hépatite virale

L’introduction généralisée du diagnostic des virus de l’hépatite B (VHB) et C (VHC) a révélé un tableau grandiose: 300 à 350 millions de personnes dans le monde sont infectées par le VHB, selon diverses sources, les porteurs du VHC se situant entre 170 et 500 millions.

L’introduction généralisée du diagnostic des virus de l’hépatite B (VHB) et C (VHC) a révélé un tableau grandiose: 300 à 350 millions de personnes dans le monde sont infectées par le VHB, selon diverses sources, entre 170 et 500 millions le sont au moins. La terre est infectée par l'un de ces virus.

Rien qu'aux États-Unis, 4 millions de personnes sont infectées par le virus de l'hépatite C; 8 à 10 000 patients meurent chaque année. En Europe, le VHC infecté représente 2% de la population totale (5 millions en Europe occidentale), en Russie, de 3 à 4 millions de personnes. Depuis 1961, aux États-Unis et en Europe occidentale, l'hépatite virale chronique (CVH) et la cirrhose du foie (CP) sont passées du 10ème au 5ème rang des causes de décès [1, 2]. L'OMS prévoit que d'ici 2010, le taux d'incidence pourrait tripler.

Hépatite actuellement connue causée par les virus A, B, C, D, E, F, G, TTV, SENV. Ils ont différentes voies d’entrée dans le corps, leur «visage clinique» et leurs résultats [3].

Dans le monde et dans notre pays, les hépatites B et C occupent une place prépondérante parmi toutes les CVH, caractérisées par une augmentation continue de l'incidence et par le développement le plus fréquent de CP et de cancer du foie.

Le traitement de l'hépatite virale est un problème difficile et ambigu. L'arsenal de médicaments existant repose sur les hépatoprotecteurs, dont l'action n'est pas etiotropique. Un certain nombre d'entre eux ont des effets secondaires et un coût relativement élevé. Le traitement antiviral étiotropique reste coûteux et inaccessible pour la plupart des patients. Il est donc urgent de rechercher de nouveaux traitements efficaces et peu coûteux pour CVH.

À partir des années 1970-1980. la recherche d'un traitement étiotropique de l'hépatite virale a été réalisée [1, 7, 30, 31].

Les principaux groupes de médicaments utilisés pour traiter CVH

Les interférons. Interférons (IFN) - groupe de glycoprotéines, dont l'action est associée à un effet antiviral - activation (dépression) des gènes cellulaires, entraînant la synthèse de protéines inhibant la synthèse de l'ADN viral (ARN), ainsi qu'un effet immunomodulateur - augmentation de l'expression des antigènes HLA sur les membranes cellulaires activité des cellules T cytotoxiques et des cellules tueuses naturelles.

L'IFN de type 1 agissant en tant qu'inhibiteur de la réplication virale comprend 22 sous-types différents d'IFN-a et 1 sous-type d'IFN-β. Par type 2, montrant une activité immunomodulatrice comprend IFN-γ.

Il existe 3 classes d'IFN: IFN-α, IFN-β, IFN-γ. L'IFN naturel comprend l'IFN lymphoblastoïde et leucocytaire (IFN-α), synthétisé respectivement par les monocytes stimulés et les lymphocytes B humains, l'IFN fibroblastique (IFN-β) et l'IFN T-lymphocytaire (IFN-γ). L'IFN synthétisé artificiellement est l'IFN-a recombinant, obtenu par la technologie moléculaire [27].

Parmi les IFN recombinants, on trouve: IFN-α-2a (Roferon-A), IFN-α-2b (Intron A, Reaferon), IFN-α-2c, et également IFN-α lymphoblastoïde (Wellferon). Ces dernières années, des médicaments IFN-α recombinants à action prolongée - PEG (IFN-α conjugué), produits sous forme de préparations de Pegasys et de PegIntron, ont été utilisés en clinique. Pegasys est un médicament IFN-α-2a couplé à une molécule de polyéthylène glycol (PEG) d'un poids moléculaire de 40 kDa, et PegIntron est un médicament IFN-α-2-b associé à une molécule de PEG d'une masse de 12 kDa. Ces médicaments ont la plus grande activité antivirale [7].

L’IFN-α recombinant constitue actuellement la base du traitement des CVH B et C. L’indication principale de leur destination était la présence de réplication du virus, dont les marqueurs dans le sang sont: pour l’infection par le VHB - HBeAg, ADN du VHB, pour l’infection par le VHC - ARN du VHC.

Les facteurs pronostiques favorables chez les patients atteints d'hépatite B et C chroniques lors d'un traitement à l'IFN sont les suivants: durée de la maladie inférieure à 5 ans, âge inférieur à 45 ans, aucun signe histologique de PC, faible taux d'alanine aminotransférase (ALT), aspartamine transférase (AST) (pas plus de 3 normes) ), une faible teneur en fer dans le tissu hépatique (moins de 650 µg / g de la masse native) et un nombre normal de fer sérique (17–22 µmol / l) [1, 7, 8, 9, 10].

Les schémas d'utilisation des médicaments à action brève IFN-α peuvent être divisés en trois modes principaux.

Le schéma posologique à forte dose est de 10 millions d'UI v / m par jour jusqu'à l'obtention de transaminases normales, puis de 3 millions d'UI 3 fois par semaine pendant 6 mois.

Le mode de dose moyenne est de 5 millions d’UI v / m 3 fois par semaine pendant 2 à 3 mois, puis de 3 millions d’UI 3 fois par semaine pendant 4 à 12 mois.

Le mode de petites doses - 3 millions d'UI / m 3 fois par semaine pendant 3-6 mois.

Le schéma posologique à haute dose est plus couramment utilisé pour les hépatites virales aiguës. Avec CVH, le traitement commence par un mode de doses moyennes; s'ils sont mal tolérés, les IFN passent à un schéma posologique à faible dose [8, 9].

L'évaluation de l'efficacité du traitement par l'IFN est réalisée en normalisant le niveau de transaminases (ALT, AST), en éliminant les marqueurs de la réplication du virus de l'hépatite B et de l'hépatite C et en analysant la gravité de la dynamique positive des modifications morphologiques du tissu hépatique après traitement [6, 7, 11, 12].

Pendant le traitement par l'IFN-α, des effets indésirables peuvent survenir, tels qu'un syndrome pseudo-grippal, qui se développe pendant une à deux semaines de traitement. Il peut être réduit en transférant l'injection d'IFN-α le soir. En outre, des symptômes dyspeptiques, une insomnie, une perte de poids, une faiblesse, une leuco-, une thrombocytopénie et une hyperthyroïdie peuvent survenir [13]. La plupart des effets indésirables dépendent de la dose et peuvent être éliminés avec le choix de la dose [1, 8, 9].

L'efficacité de la monothérapie avec l'IFN-α à courte portée est faible. Un tiers seulement des patients atteints d'hépatite virale chronique B et C ont présenté une réponse virologique soutenue au traitement par IFN-α (absence de réplication du virus, taux normal d'ALAT et d'AST 6 mois après la fin du traitement). À cet égard, la plupart des experts estiment que le traitement de CVH B et C ne devrait pas être effectué uniquement par l’IFN [7, 9, 12, 14, 15, 29, 33]. La nécessité évidente de l’utilisation simultanée de médicaments multidirectionnels, même si les interférons restent la composante de base du traitement.

Avec le début de l'utilisation de PEG-IFN-α en pratique clinique, des possibilités d'amélioration de l'efficacité du traitement se sont présentées. Le principal avantage du PEG-IFN-α par rapport aux interférons à courte portée est la possibilité de leur utilisation dans la PC, car ces médicaments ne nécessitent pas de perfusion hépatique de haute sécurité pour être éliminés [16]. Les IFN-α prolongés sont moins antigéniques et peuvent être utilisés chez les patients présentant une cardiopathie, une insuffisance rénale ou une hémoglobinopathie [17]. L'utilisation de PEG-IFN-α est également pratique car les injections sont beaucoup moins fréquentes. L'introduction est réalisée par voie sous-cutanée à une dose de 1,5 µg / kg de poids corporel seulement 1 fois par semaine pendant 6 à 12 mois.

Des publications reflétant l'efficacité de PegIntron en association avec Rebetol indiquent une activité antivirale élevée de cette association dans le traitement de CVH C. Les résultats obtenus avec l'utilisation de Pegasys [7] sont encore plus encourageants.

Au cours des dernières années, le traitement de l'HCV a également attiré l'attention du médicament domestique interféron Viferon. Il s'agit d'une préparation complexe d'effets antiviraux et immunomodulateurs. Il se compose d'interféron alpha-2 de synthèse, de vitamines E et C, renforçant l'effet antiviral et activant le système IFN.

Viferon stimule l'immunité des cellules T, restaure l'indice d'immunorégulation, augmente l'activité des cellules tueuses naturelles, entraîne une augmentation de la fraction des lymphocytes T cytotoxiques, active la phagocytose.

Dans le traitement complexe de CVH B et C chez l’adulte, Viferon reçoit 1 million d’UI ou 3 millions d’UI (1 suppositoire le matin et 1 suppositoire le soir), 12 heures trois fois par semaine, tous les deux jours, pendant 6 à 12 mois.

Si, après avoir atteint une rémission primaire, une exacerbation de la maladie se produit, un second traitement par Viferon est prescrit pour une durée de 6 mois. En l'absence de rémission à la fin du traitement, il n'est pas pratique de continuer à utiliser le médicament.

L'utilisation de schémas thérapeutiques combinés doit être considérée comme prometteuse - la prescription simultanée d'un IFN + inducteur d'IFN (par exemple, Viferon + Amiksin) afin d'empêcher la rémission de s'échapper.

Analogues de nucléosides. Les analogues de nucléosides constituent un groupe d’agents actifs contre le génome des virus de l’hépatite.

La lamivudine (Zeffix, Epivir TriTiCi) est un médicament qui inhibe la transcriptase inverse dépendante de l'ARN, nécessaire à la transcription du prégénome de l'ARN du VHB en ADN du VHB. La lamivudine a une activité antivirale prononcée contre le VHB [1,18]. Le traitement par la lamivudine est indiqué chez les patients présentant une réplication du virus de l'hépatite B (présence d'Ag HBe et d'ADN du VHB dans le sang), avec une augmentation de l'activité de l'ALAT supérieure ou égale à 3 fois et une modification du tableau histologique du foie, ainsi que chez des patients en phase de décompensation d'une hépatite chronique et d'une PC avec une réplication persistante du VHB [ 9, 18]. Adultes lamivudine administrés à une dose de 100 à 300 mg par jour pendant au moins 12 semaines.

Les critères d'efficacité du traitement par la lamivudine sont une diminution de la concentration en ADN du VHB, la disparition de HBe-Ag et l'apparition d'anti-HBe, la normalisation de l'ALAT, une diminution de la progression de la fibrose hépatique et une transition plus lente vers la cirrhose selon la biopsie [18, 28].

La monothérapie par la lamivudine est bien tolérée. Des effets indésirables (malaises, maux de tête, nausées, fièvre, leucopénie, syndrome dépressif) sont observés chez 1 à 5% des patients [18].

Le traitement par la lamivudine permet, en 1 à 3 mois de traitement, d’obtenir une suppression de la réplication et de réduire le taux d’ADN du VHB au minimum [19]. L'utilisation à long terme (pendant un an ou plus) de la lamivudine entraîne la disparition de l'ADN du VHB dans le sang avec normalisation de l'ALAT et amélioration du tableau histologique du foie chez 65% des patients [20]. Chez les 35% restants de patients, à l'issue d'un traitement d'un an, voire de trois ans, le taux d'ADN du VHB dans le sang augmente à nouveau.

Au cours d'un traitement à long terme par la lamivudine, une souche de virus résistant aux médicaments se développe avec des mutations dans la zone YMDD [19], dont la probabilité après 24 années de traitement est de 24% et de 3 ans - 49% [18]. Les patients atteints de CVH B présentant une mutation dans la zone YMDD résistante à la lamivudine se voient également prescrire Hepser (adéfovir dipivoxil), capable d'inhiber la transcriptase inverse du virus mutant (uniquement en association avec la lamivudine). Chez les patients atteints de CVH B avec une souche du virus «muté», des associations avec la clevudine, l'entécavir et l'émricitabine sont testées. Tous ces médicaments appartiennent également au groupe des analogues de nucléosides [21].

La monothérapie par la lamivudine est plus efficace chez les patients atteints d'HBVH HBeAg négatif. La même tactique de traitement de l'infection par le VHB HBEAg positif nécessite l'association d'un lamivudine avec de l'IFN [22].

La ribavirine (Kopegus, Rebetol, Vero-ribavirin) est un analogue de la guanosine, qui provoque une inhibition de l'ARN polymérase du virus et une inhibition indirecte de la synthèse des protéines. La dose du médicament est 800-1200 mg / jour. Le médicament est pris deux fois par jour pendant 12 à 48 semaines. Parmi ses effets secondaires figurent les vertiges, les nausées, la dépression et l'hémolyse des globules rouges. Même la monothérapie à long terme avec la ribavirine ne conduit pas à l'élimination du virus. Par conséquent, la ribavirine est utilisée uniquement en association avec l'IFN-α, ce qui augmente considérablement l'effet antiviral, en particulier chez les patients qui n'ont pas répondu à l'IFN en monothérapie, ainsi que chez les patients qui n'ont pas pu obtenir d'effet durable dans le traitement de l'IFN [14, 15, 23]. L'association d'Intron A et de Rebetol depuis plusieurs années est le schéma thérapeutique officiellement homologué CVH C [7]. Intron A est prescrit à une dose de 3 millions d'UI 3 fois par semaine par voie intramusculaire pendant 24 semaines, Rebetol à une dose de 800 à 1 200 mg / jour par voie orale en deux doses, également pendant 24 semaines. Après le traitement, le PNA du VHC a progressivement disparu chez 40% des patients, l'activité de l'ALT a diminué et le processus inflammatoire-nécrotique a diminué selon la biopsie du foie [1].

Le traitement d'association avec PegIntron à une dose de 1,5 µg / kg p / c une fois par semaine en association avec Rebetol 800-1200 mg / jour par voie orale pendant 6 à 12 mois constitue le «gold standard» dans le traitement de la CVH [17]. Chez les patients traités selon ce schéma, une réponse virologique prolongée a été observée dans 72% des cas; chez les 2e et 3e génotypes du groupe VHC, elle a atteint 94% et dans le groupe du même génotype 1b en Russie, elle a augmenté significativement pour atteindre 63%. [16]

L'adéfovir dipivoxil appartient au groupe des analogues de nucléosides. Il s'agit d'un analogue de l'adénosine monophosphate (AMP). Le traitement avec le médicament à une dose de 10 mg / jour conduit à une amélioration significative du tableau histologique du foie chez les patients HBeAg positifs par rapport au placebo. La diminution de l'ADN du VHB, le taux de séroconversion AgHBe et la normalisation de l'ALAT sont significativement plus élevés dans le groupe principal que dans le groupe placebo. Le médicament est également efficace dans le traitement des patients HBeAg négatifs. Une qualité importante de l'adéfovir est sa capacité à inhiber la réplication de l'ADN du VHB chez les mutants résistants à la lamivudine.

Ces dernières années, le médicament a fait l’objet de tests cliniques sous forme de monothérapie et d’association à la lamivudine. Cette dernière combinaison est très intéressante, bien que la sécurité du long cours de l'adéfovir dipivoxil reste à clarifier.

Pour les patients présentant une infection combinée VHB + VHC, des schémas thérapeutiques ont été mis au point, comprenant l'utilisation de PEG-IFN-a pendant un an et une association avec la lamivudine pendant 6 mois, puis la ribavirine pour la même période. En l'absence d'un effet persistant, il est possible d'étendre cette association de 24 à 48 semaines supplémentaires.

Inducteurs IFN (interféronogène). Les inducteurs IFN sont des médicaments à effet combiné: antivirus étiotrope et immunomodulateur, c’est-à-dire troubles du système immunitaire correctif. Ils forment une famille de composés naturels et synthétiques de haut et bas poids moléculaire, unis par la capacité de provoquer la formation d’IFN endogène dans le corps. La plupart des médicaments induisent la synthèse d'un mélange d'interférons α et β dans différentes proportions; certains (Amixin) induisent la synthèse d'interférons α, β et γ. L'utilisation combinée avec d'autres médicaments entraîne une potentialisation de leurs effets [24].

Les inducteurs d'interféron présentent certains avantages par rapport aux interférons recombinants:

  • les inducteurs d'IFN ne possèdent pas d'antigénicité;
  • Les IFN recombinants stimulent la cytotoxicité des immunocytes et induisent l'expression de molécules HLA dans les populations de cellules qui n'expriment pas ces antigènes. Cela peut être la raison de l'aggravation de la réponse auto-immune de l'organisme;
  • certains inducteurs d'IFN (Amiksin) ont la capacité de démarrer la synthèse d'interféron dans certaines populations de cellules, ce qui présente un avantage par rapport à la stimulation polyclonale d'immunocytes par IFN recombinant;
  • Les IFN recombinants sont des préparations de a-IFN, ce qui limite leurs propriétés antivirales, car pour une protection antivirale efficace, il est nécessaire de disposer des trois classes d'IFN, dont la synthèse est provoquée par des inducteurs d'interféronogenèse.
  • les inducteurs d'IFN ont leurs propres propriétés immunomodulatrices.

Inducteurs IFN utilisés pour traiter CVH:

A - composés synthétiques:

  • glucides de faible poids moléculaire (aromatiques): fluorénones, acridanones;
  • les polymères (ARN double brin) sont un poly (A), un poly (Y), un poly (G), un poly (C);

B - composés naturels:

  • polyphénols de bas poids moléculaire (dérivés de gossypol).

Amiksin - le médicament le plus célèbre, est le premier inducteur oral d'IFN α, β, γ endogène. Il combine le plus complètement les avantages des inducteurs de l'IFN. En tant que stimulateur polyclonal, Amixin provoque la synthèse des IFN types 1 et 2 dans les lymphocytes T, les entérocytes de l'intestin, les hépatocytes et les cellules cérébrales. Une caractéristique importante d’Amixin est la circulation prolongée dans le corps de la concentration thérapeutique d’IFN (50-100 U / ml dans le sérum) qu’elle provoque [25]. Le médicament est disponible en comprimés de 125 mg, 6 ou 10 comprimés par paquet.

Pour le traitement des CVH B, C, B + C, Amixin est prescrit selon le schéma: le 1er jour - 2 comprimés de 125 mg, puis toutes les 48 heures sur 125 mg - la phase initiale de traitement (20 comprimés), puis la phase suivante s'ensuit - 125 mg une fois par semaine pendant 10 à 20 semaines (avec le VHB, la quantité totale est de 30 comprimés, avec le VHC et avec le VHB et le VHC - 40 comprimés) [25].

Immunomodulateurs. L'interleukine-2 (IL-2) est une glycoprotéine qui induit la prolifération et la différenciation des lymphocytes T et des cellules NK. L'IL-2 active l'activité fonctionnelle des cellules T auxiliaires produisant l'IFN-γ. L'amplification à l'aide de la production d'IFN-α par l'IL-2 conduit à l'activation des macrophages.

L'interleukine 12 (IL-12) active les lymphocytes TN et les cellules NK et induit également la production d'IFN-α et d'IL-2.

Pour le traitement de la CVH, B IL-2 et IL-12 sont administrés à une dose de 500 µg sc à 2–5 fois par semaine pendant 4–6 mois, ce qui inhibe la réplication de l'ADN du VHB sans détruire les hépatocytes infectés. La rémission biochimique est atteinte dans 20% des cas. Cependant, après la fin du traitement, le taux d'ALAT augmente à nouveau et les indicateurs normaux ne subsistent que chez 8% des patients [1].

La levure recombinante IL-2 personne - Roncoleukine, est un analogue complet de l'IL-2 et présente le même spectre d'activité. Pour le traitement de la CVH C, Roncoleukin est administré à raison de 500 000 UI 2 à 3 fois par semaine pendant 8 semaines. Après une monothérapie par Roncoleukin, des paramètres biochimiques normaux et une PCR négative ont été observés chez 40% des patients [26].

Glycyrrhizine - a un effet immunomodulateur prononcé, caractérisé par une activité accrue des cellules T, une stimulation et une production de γ-interféron endogène, une augmentation de la phagocytose et une production d'anticorps. Il est utilisé dans le traitement de l'hépatite B réplicative chronique. Au cours du premier mois de traitement, le médicament est prescrit en doses de 40 ml 3 fois par semaine, puis 2 fois par semaine. Le traitement à la glycyrrhizine dure au moins un an, après quoi il est prescrit de l'IFN. Un tel traitement adjuvant potentialise l'effet ultérieur du traitement par interféron chez 60% des patients présentant une séroconversion AgHBe, et chez certains patients, la disparition de l'ADN du VHB est observée [1].

Avec CVH C, il semble raisonnable de prescrire le médicament complexe domestique Phosphogliv, contenant de la phosphatidylcholine et du sel trisodique de l’acide glycyrrhizique, qui possède non seulement des propriétés hépatoprotectrices, mais également une activité antivirale.

L'amantadine est un médicament précédemment utilisé pour traiter la grippe. Le médicament a été utilisé en monothérapie avec CVH C à une dose de 1000 mg 2 fois par jour pendant 6 mois. Chez 30% des patients, à la fin du traitement, une rémission biochimique était atteinte, plus de 50% de la virémie avait diminué [10]. Dans un certain nombre de pays européens (Autriche, Allemagne), les schémas thérapeutiques de la «trithérapie» de CVH C sont officiellement enregistrés, dans lesquels, avec l'IFN-α et la ribavirine, des médicaments du groupe amantadine (Amantadine, Remantadin, Simmetrel, Midantan) sont utilisés. La fréquence de la réponse virologique dans ce mode de traitement chez les patients présentant un génotype du virus autre que 1b est comprise entre 60 et 70% et 50% chez les patients présentant un génotype du virus qui n'a pas répondu à l'IFN-a en monothérapie ou à une rechute après son annulation [7].

La thymosine-α est un polypeptide acétylé constitué de 28 acides aminés, capable de modifier la réponse immunitaire du corps. Le principal mécanisme d'action qui détermine son efficacité dans le traitement de l'hépatite B est son effet sur la croissance et la différenciation des lymphocytes T. Utilisé pour traiter une infection par le VHB de type sauvage (HBeAg +). Assigné à 1 mg de thymosine α 2 fois par jour pendant 6 à 12 mois. Un traitement combiné avec de la thymosine-a à une dose de 1 mg 2 fois par jour et de l'IFN-a lymphoblastoïde à une dose de 3 millions d'U / m 3 fois par semaine est plus approprié. Après un traitement d'une durée d'un an, l'efficacité du traitement est de 40 à 73% [1].

L'utilisation de vaccins thérapeutiques. Une approche fondamentalement nouvelle dans le traitement de CVH B était le développement de vaccins thérapeutiques. Parmi eux, trois types: les vaccins recombinants, à cellules T et à ADN.

L'efficacité des deux premiers types de vaccins a été évaluée dans le cadre d'études pilotes dont les résultats ne permettent pas encore de recommander leur introduction dans la pratique clinique. L'amélioration de la réponse immunitaire dans ces cas est associée à une diminution de la charge virale initiale (association d'antiviraux) et à une immunostimulation supplémentaire (association à l'interféron gamma, l'interleukine-2).

Les vaccins à ADN plasmidique qui sont administrés par voie intramusculaire et qui induisent une réponse immunitaire contre les antigènes synthétisés in vivo sont particulièrement intéressants. Des études expérimentales chez la souris ont montré non seulement la persistance à long terme des anticorps anti-AgHBs, mais également une réponse puissante des lymphocytes T des lymphocytes T cytotoxiques et des lymphocytes T auxiliaires de type 1. Après avoir obtenu des preuves de l'innocuité des vaccins à ADN, une étude est prévue sur leur efficacité chez les patients infectés par le VHB.

Nous avons une expérience personnelle de la thérapie pathogénique chez 44 patients atteints de CVH V et de CVH C. Nous avons utilisé les médicaments lamivudine, cycloferon et néovir qui ont eu un bon effet immédiat (réduction des marqueurs de cytolyse et de cholestase après traitement dans 72 à 73% des cas, élimination des marqueurs viraux du sang 28-30% des cas). Cependant, 6 mois après la fin du traitement, aucun marqueur virologique n’a été détecté chez seulement 12 à 15% des patients; une récurrence de l’activité du processus pathologique a été notée.

Selon Graham Foster, professeur d’hépatologie à l’Université de Londres, il existe un groupe de "patients difficiles" difficiles à traiter. Les facteurs qui aggravent le pronostic du traitement incluent les 1er et 4ème génotypes de HHC C, une charge virale initiale élevée.

Chez les patients infectés par le VHC avec le 1er génotype, l'association de Pegasys et de Kopegus (ribavirine) fournit le taux de séroconversion le plus élevé - 52%. En cas d’infection à CVH C de 4ème génotype, une thérapie de 48 semaines avec Pegasys (180 µg / semaine) et Kopegus (1000 ou 1200 mg / jour) permet d’obtenir un niveau de séroconversion comparable à celui des 2ème et 3ème patients. m génotypes - environ 80%. Un nombre significativement plus élevé de patients avec une charge virologique initiale élevée (> 2 sur 10)6 copies / ml), en prenant Pegasys + Kopegus, ont démontré l’atteinte de la séroconversion par rapport aux patients recevant de l’IFN alpha-2b + ribavirine simple (53% vs 41%, p = 0,003).

APRICOT (Essai international de co-infection de la ribavirine par SIDA), une étude internationale multicentrique et randomisée portant sur l'utilisation combinée de Pegasys et de Copegus chez des patients infectés par le VIH et le VHC, a démontré un niveau d'efficacité de 40% pour une durée de traitement de 48 semaines. C'est le chiffre le plus élevé pour cette co-infection, obtenu lors d'une étude internationale. Pegasys et Kopegus sont les seuls médicaments au monde approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) pour traiter les patients atteints du VIH + du VHC.

Il existe plusieurs domaines plus prometteurs d’antiviraux. L’apparition de composés bloquant les enzymes VHC - hélicase, protéase, ARN polymérase dépendante de l’ARN. Au cours des essais cliniques, la thérapie génique de la CVH B avec des oligonucléotides antisens et des ribozymes est en cours. Une nouvelle approche du traitement de l'hépatite C chronique a également été mise au point lorsque la partie la plus stable du génome, la protéine Core, agit comme un objet d'influence externe (les «ciseaux ribosomaux»).

Un nouveau médicament, ISIS-14803, qui viole la liaison de l'ARN du VHC aux ribosomes fait actuellement l'objet d'essais cliniques.

Un certain nombre d'entreprises ont fait état d'études fructueuses sur des composés, dont le mécanisme d'action repose sur leur capacité à inhiber l'activité protéase de la protéine virale NS3 (VRT-21493, Ro-32-6167, Ro-32-6168, etc.). Des données ont été obtenues sur l'utilisation possible de bêta-leukin dans le traitement de patients atteints de CVH C.

En général, le traitement de l'hépatite virale reste une tâche difficile et urgente aujourd'hui. On peut faire valoir que l'avenir de la chimiothérapie pour l'hépatite virale réside dans l'utilisation d'une combinaison de médicaments ayant différents mécanismes d'action.

V.V. Skvortsov, MD
A.V. Tumarenko, candidat des sciences médicales
VSMU, Volgograd


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